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三级精神病医院评审原则(2023年版)实行细则

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐渐建立我国医院评审评价体系，增进医疗机构加强自身建设和管理，不停提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级精神病医院评审原则(2023年版)》(卫医管发(2023)16号)。为深入解读评审原则，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参照，支持医院开展自

我监管与质量持续改善活动提供协助，现制定本细则。

一、本细则合用范围

《三级精神病医院评审原则(2023年版)实行细则》合用于三

级精神病医院，其他各级各类精神卫生专业医疗机构可参照使用。

本细则共设置7章62节332条原则与监测指标。

第一章至第六章共59节317条526款细则，用于对三级精神病医院实地评审，并作为医院自我评价与改善之用；在本细则的各章节

中带“★”条款，为“关键条款”共30条。

第七章共3节18条监测指标，用于对三级精神病医院的医院运

行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

二、细则的项目分类

(一)基本条款

合用于所有三级精神病医院。

(二)关键条款

为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的原则条款，且若未到达合格以上规定，势必影响

医疗安全与患者权益的条款，列为“关键条款”,带有★标志。

(三)可选条款

重要是指也许由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由

政府尤其控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

第一章至第六章各章节的条款分布见表1。

表1第一章至第六章各章节的条款分布

名称

节

条

款

关键条款★

第一章坚持医院公益性

6

29

31

3

第二章医院服务

8

36

41

3

第三章患者安全

9

25

26

3

第四章医疗质量安全管理与持续改善

20

135

258

12

第五章护理管理与质量持续改善

5

31

62

3

第六章医院管理

11

61

108

6

合计

59

317

526

30

三、评审体现的方式

(一)评审采用A、B、C、D、E五档表述方式

A-优秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不合用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未同意的项目，

或同意不设置的项目。

鉴定原则是要到达“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的

规定，要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的规定。

(二)原则条款的性质成果

评分阐明的制定遵照PDCA循环原理，P即plan,D即do,C即check,A即act,通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现

医疗质量和安全的持续改善。

由于原则条款的性质不一样，成果体现如表2。

表2第一章至第六章原则条款的评价成果

A

B

C

D

优秀

良好

合格

不合格

有持续改善，成效良好

有监管有成果

有机制且能有效执行

仅有制度或规章或流程，未执行

PDCA

PDC

PD

仅P或全无

四、评审成果

表3第一章至第六章评审成果

项目

类别

第一章至第六章原则条款

关键条款

C级

B级

A级

C级

B级

A级

甲等

≥90%

≥60%

≥20%

100%

≥70%

≥20%

乙等

≥80%

≥50%

≥10%

100%

≥60%

≥10%

目录

第一章坚持医院公益性…………………错误!未定义书签。

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和规定错误!

未定义书签。

二、医院内部管理机制科学规范………错误!未定义书签。

三、承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务………错误!未定义书签。

四、应急管理……………错误!未定义书签。

五、临床精神医学教育…………………错误!未定义书签。

六、科研及其成果………错误!未定义书签。

第二章医院服务…………错误!未定义书签。

一、预约诊断服务………错误!未定义书签。

二、门诊流程管理………错误!未定义书签。

三、急诊绿色通道管理…………………错误!未定义书签。

四、住院、转诊服务流程管理…………错误!未定义书签。

五、基本医疗保障服务管理……………错误!未定义书签。

六