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ELSO：成人VV-ECMO支持管理指南

”急重症世界翻译组“出品

静脉体外膜肺氧合(VVECMO)在成人中的使用在全球范围内迅速增加。本ELSO指南旨在为成人呼吸衰竭患者?VVECMO的选择、启动、插管、管理和撤机提供实用指南。

介绍

静脉体外膜肺氧合(VVECMO)在成人中的使用在全球范围内迅速增加。到2020年，体外生命支持组织(ELSO)登记处已在全球282个中心记录了超过24,000例成人呼吸ECMO使用案例。在多个指南中，静脉体外膜肺氧合是治疗呼吸衰竭的一种疗法。体外生命支持组织提供指南，以告知和指导成人呼吸衰竭患者VVECMO的启动、使用、管理和撤机。

在本声明中，我们为VVECMO支持的成年患者的临床管理提供了建议。尽管这些建议不是使用正式的、可重复的方法制定的，但在制定此处提供的指南时，我们已经审查了PubMed中的英语出版物（如果有）。由于这是成人呼吸VV-ECMO指南的第五次修订，我们预计随着新信息、设备、治疗和技术的出现，它将定期修订。与所有指南一样，本声明不应取代医学判断和多学科决策，以建立和管理患者的ECMO支持策略。

患者选择

在评估成人急性严重呼吸衰竭的ECMO时，重要的是要确定呼吸衰竭的原因可能是可逆的，常规治疗难以治愈，并且没有开始这种支持的正式禁忌症。对于不可逆转的疾病（例如，终末期肺病），如果ECMO作为肺移植的桥梁，患者可能是ECMO的合适人选。

适应症和禁忌症

对于最佳药物治疗无效的严重、急性、可逆性呼吸衰竭患者，应考虑静脉体外膜肺氧合。使用VVECMO的生理学原理包括：1)增加全身氧合和CO2清除（通气）和2)避免对有害机械通气的需要。根据最新数据和ECMO试验，我们现在至少推荐患有严重急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和难治性低氧血症（PaO2/FiO280mmHg）或严重高碳酸血症的呼吸衰竭患者（pH7.25且PaCO2≥60mmHg），应在最佳常规管理后考虑进行ECMO（包括在没有禁忌症的情况下尝试俯卧位）；更完整的适应证列表见表1。众所周知，体外生命支持(ECMO)前机械通气时间的增加与ECMO后死亡率的恶化有关，应迅速并最大限度地实施最佳医疗管理，而不是在有指征时延迟ECMO。

目前，启动ECMO的唯一绝对禁忌症是在没有可行拔管计划的情况下预计无法恢复（表1）。在没有器官移植选择的情况下，这种情况可能是由于疾病过程本身或多器官衰竭。有时，在需要做出启动ECMO的决定时，不知道患者是否是移植候选者；在这些情况下，可以在“决定的桥梁”的指示下启动ECMO。重要的是，我们建议这仅在正在进行的关于“ECMO拔管”选项的多学科讨论的背景下发生，并且明确讨论了提供的ECMO支持的持续时间。

体外膜氧合转移

在无法启动ECMO的中心，对于提供者认为ECMO可能有益的患者，应有意识地制定早期转移计划。在此评估中，RESP和Murray评分很有用。RESP评分提供ECMO上一次的预测生存率。Murray评分提供了估计的死亡率，如果要考虑ECMO，并且需要转移，则应尽早进行。

表1.?成人VVECMO的适应症/禁忌症

支持方式

适应症/基本原理

氧气输送。了解ECMO为身体提供可变数量的氧气输送是至关重要的。该氧气量等于ECMO回路流量（L/min[LPM]）与出口减去入口血液含氧量的乘积（CaO2=[血红蛋白（g/L）]×1.39×[SaO2]+(0.0034×[PaO2(mmHg)]。ECMO插管后，该氧气量作为回路供氧添加到全身循环中。静息时的总支持量为120ml/m2/min。

全身供氧是动脉O2含量乘以流量。正常的全身供氧量为600ml/m2/min。全身供氧量低至300ml/m2/min，足以维持休息时的新陈代谢。在VVECMO中，回路应设计为提供至少240ml/m2/min的氧气供应和300ml/m2/min的全身氧气输送。根据这些方程，应管理血流量和血红蛋白以实现这些氧气输送目标。例如，血红蛋白水平为12g/dl的80kg成人需要大约4L/分钟的ECMO流量才能达到这些目标。当自然肺恢复时，ECMO流量被调低，而在没有自然肺功能的情况下代谢率增加时，ECMO流量会增加。

在VVECMO中，只有一部分静脉回流被引导至回路，氧合至100%的饱和度并返回右心房。其余静脉回流（典型饱和度为60-80%）继续通过RV，未进一步氧合。这些血流在右心房和心室混合，并通过肺部进入体循环。患者动脉血的合成饱和度是这