民办职业培训学校(院)申请表(样式).doc

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编号：

民办职业培训学校（院）申请表

申请单位

单位全称

（举办者）

法定代表人

张三

（盖章）

申请日期

二

****市人力资源和社会保障局编制

填表说明

本表采用A4纸打印一式三份。

拟办机构名称统一使用“某某市×××职业培训学校（院）”。

办学经费来源：①应明确是否属于财政拔款、依法取得并应当上缴国库或者财政专户的财政性资金。②以国有资产参与举办学校的，应当根据国家有关国有资产监督管理的规定，聘请具有评估资料的中介机构依法进行评估，根据评估结果合理确定出资额，并报对该国有资产负有监管职责的机构备案。

不够写可另页。

学校名称

某某市×××职业培训学校（院）

学校地址

某某市XX路XXX

邮政编码

529XXX

培训规模

同时培训

__500__人

培训对象

□下岗失业人员□就业前人员□在职人员□转岗转业人员□农村劳动力□退役军人

□其它______________________

培

训

类

型

培训专业（工种）和层次

培训课时

使用教材（或自编）

XXX

XX

XXX

XXX

XX

XXX

XXX

XX

XXX

XXX

XX

XXX

XXX

XX

XXX

XXX

XX

XXX

XXX

XX

XXX

XXX

XX

XXX

XXX

XX

XXX

XXX

XX

XXX

XXX

XX

XXX

XXX

XX

XXX

XXX

XX

XXX

XXX

XX

XXX

办学经费来源

首届理事会、董事会或者其他形式决策机构名单

姓名

性别

年龄

职业

职称或

职业资格

住址

张三

男

50

教师

高级技师

某某市XXX

李四

王五

赵六

孙七

学校法定代表人情况资料

姓名

张三

性别

男

政治面貌

中共党员

照片

文化程度

本科

职称或职业资格等级

高级技师

居住地址

邮政编码

联系电话

移动电话

本人简历

何年月至何年月

在何地区何单位

任（兼）何职

1985.12—2002.12

某某市XXX

教师

办学宗旨：

法人签字：

户口所在派出所意见

_______________同志具有政治权利和完全民事行为能力，未受过剥夺政治权利的刑事处罚。

（盖章）

年月日

人事关系所在单位意见

同意_____________同志任学校法定代表人。

（盖章）

年月日

校长情况资料

姓名

李四

性别

男

民族

汉族

照片

政治面貌

中共党员

文化程度

本科

职称或职业资格等级

高级技师

居住地址

邮政编码

联系电话

移动电话

本人简历

何年月至何年月

在何地区何单位

任（兼）何职

1985.12—2002.12

某某市XXX

教师

工作目标

校长签字：

教职人员情况资料

教职工总数

专职教师：兼职教师：管理人员：

管理人员

姓名

职务

职称或职业资格等级

文化程度

专(兼)职

专业理论课教师

姓名

承担课程

职称或职业资格等级

教龄或

专业工龄

文化程度

专(兼)职

实习指导教师

培训场地、设备设施情况

类别

形式

校园面积（㎡）

学员活动面积（㎡）

建筑面积（㎡）

自有（租用）

电化教室______㎡、______间；

标准教室______㎡、______间；

实验室______㎡、______间；

实习实操场______㎡、______工位；

办公室______㎡、______间；

学生宿舍______㎡、床位______个；

教工宿舍______㎡、床位______个；

食堂（兼礼堂）______㎡。

设备品种和数量（注明自有或由合作方提供）：

人力资源社会保障行政部门审核情况

专家评估意见

年月日

主办科室审核意见

年月日

局领导审批意见：

年月日