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2019年慢性病健康管理考核指标与办法
（一）高血压患者健康管理考核指标与方法
1、考核指标高血压患者规范管理率管理人群血压控制（达标）率
指标说明
2、考核方法考核单位：督查的每个县（区）随机抽查1个城市社区卫生服务中心、1-2个乡镇卫生院；从所抽取基层医疗单位中抽查高血压患者健康管理档案。考核工具：采用《高血压患者健康管理核查表》对所抽查的档案进行是否失访、真实性、规范性与血压控制达标进行核查。
3、核查程序 是否失访：随机抽查10以上高血压患者管理档案，进行是否失访核查，最后每个县（区)找出不少于10份不失访档案转入真实性核查；真实性核查：对不失访的档案进行真实性的核查，记录真实数、不真实数。最后每个县（区)找出不少10份以上真实档案转入规范性核查与血压控制达标核查；规范性核查：对通过真实性核查的有效档案，核查健康管理工作和档案填写是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2019年版）》的要求；血压控制达标核查：对通过真实性核查的有效档案，核查最后一次随访血血压记录，判断血血压控制是否达标；记录核查结果，填写《现场抽查考核记录表》；按照考核评分标准进行评分。
是否失访核查失访判断，有以下之一判断为该档案失访：
真实性核查最后一次随访的4项服务指的是：①询问症状情况②测量血压情况③了解用药情况④进行生活方式和健康指导可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实。
分类干预要求：对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访；对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况判断不规范标准：在今年的随访记录中发现连续两次血压控制不满意者没有按国家规范要求建议转诊，均判断为不规范。是否对血压控制不满意患者开展健康干预
血压控制是否达标核查记录最后一次随访血压值，判断血压控制是否达标；血压控制达标是指收缩压140且舒张压90mmHg。不达标是指收缩压≥140或舒张压≥90mmHg。
考核指标要求与评分标准1、高血压患者规范管理率指标要求≥60%；抽查评分标准：规范管理率≥60%得满分；低于60%，按比例得分，得分=抽查的规范管理率/60%*满分值－（不真实档案数*1分）。2、2019年我省血压达标率指标要求≥20%；抽查评分标准：血压达标率≥20%得满分；低于20%，按比例得分，得分=抽查的血压达标率/20%*满分值。
（二）2型糖尿病患者健康管理考核指标与方法
1、考核指标2型糖尿病患者规范管理率管理人群血糖控制（达标）率
指标说明
2、考核方法考核单位：督查的每个县（区）随机抽查1个城市社区卫生服务中心、1-2个乡镇卫生院；从所抽取基层医疗单位中抽查糖尿病患者健康管理档案。考核工具：采用《2型糖尿病患者健康管理核查表》对所抽查的档案进行是否失访、真实性、规范性与血糖控制达标进行核查。
3、核查程序 是否失访：随机抽查10以上管理档案，进行是否失访核查，最后每个县（区)找出不少于10份不失访档案转入真实性核查；真实性核查：对不失访的档案进行真实性的核查，记录真实数、不真实数。最后每个县（区)找出不少10份以上真实档案转入规范性核查与血糖控制达标核查；规范性核查：对通过真实性核查的有效档案，核查健康管理工作和档案填写是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2019年版）》的要求；血糖控制达标核查：对通过真实性核查的有效档案，核查最后一次随访血糖记录，判断血糖控制是否达标；记录核查结果，填写《现场抽查考核记录表》；按照考核评分标准进行评分。
是否失访核查失访判断，有以下之一判断为该档案失访：
真实性核查最后一次随访的4项服务指的是：①询问症状情况②测量空腹血糖情况③了解用药情况④进行生活方式和健康指导可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实。
规范性核查健康管理档案相应表单及内容是否符合规范：要求：糖尿病患者健康管理档案的内容有：① 健康档案封面② 个人基本情况表：包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。③ 健康体检表：包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。④ 2型糖尿病患者随访服务记录表。⑤ 其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。不规范判断标准：目前管理档案的内容至少包括1~4项，才算完整，缺其中一项均判断为不规范，未使用2019年国家规范的体查表与随访表亦判断为不规范。
要求：2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，即本次体检可当作一次随访，完成相应随
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