药历已批分析和总结.docx

临床药师培训试点基地

教学药历

教学药历书写及检查要点

一、由学员使用蓝色水笔填写，不可用圆珠笔书写，可以使用电子版。所有项目填写时应使用规范的专业术语，字迹清晰，信息完整、准确。

二、既往病史、既往用药史、家族史项下主要填写本次人院以前的内容。伴发症和伴随用药指人院时仍需治疗的疾病及其用药。

三、临床诊断要点除病史、症状、体征外，还应包含对相关检查医学检验、影像学检查项目报告及分析。

四、药物治疗日志由学员书写，一般每3天写1次，危重病人随时写。并注明记录时间

(年、月、日)，危重病人要记录时刻。五、药物治疗日志记录内容应包括：

(一)首次病程记录；

(二)患者病情变化与用药变更的情况记录(含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案)；

(三)对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；(四)用药监护计划的执行情况与结果；

(五)会诊记录；

(六)药师介人情况与效果。

六、每次记录应有学员签名。

七、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行批改，并用红色笔填写点评意见

(电子版可用批注形式)。

八、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行批改，并用红色笔填写点评意见

(电子版可用批注形式)。

九、治疗终结后，由学员填写完成首页内容，并作药物治疗总结；临床带教老师与药学带教老师分别就整份药历做出评语。

教学药历格式

建立日期：2011.7.26 建立人：***

姓名 *** 性别 女 出生日期 1956年6月21日 住院号 ******

住院时间 2011年7月23日 出院时间2011年8月31日

籍贯江西**联系地址

民族 汉江西抚号

工作单位 无

邮 编 电 话

身高(cm)

血型

不良嗜好(烟、酒、药物依赖)

150

无

体重(kg)血压mmHg

50.5

125/85

卡氏评分

体表面积(m2)

80分

1.40

主诉和现病史：

主诉：左下肺周围型肺癌术后化疗后一年余，咳嗽、痰中带血二十余天。

现病史：患者缘于2010年5月6日在我院胸外科行“左下肺癌切除术”，术后病理示：左肺下叶周围型腺癌。术后恢复良好，行2周期NP方案化疗，未再行其他治疗，此次二十余天前出现咳嗽、痰中带血且逐渐加重，无明显胸闷、胸痛、恶心、呕吐、发热等不适，现为进一步诊治来我科住院。目前患者精神食欲一般，睡眠欠佳，大小便无异常。体重无明显下降。

既往病史：

既往有子宫肌瘤、胆结石、血栓病史。否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认“乙肝、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，否认外伤及手术史，否认输血史。预防接种史不详。

既往用药史：

行2周期NP化疗方案（长春瑞滨+顺铂），具体用药剂量不详。其余不详。家族史：

家族中无类似病史及遗传病史。

伴发疾病与用药情况：无

过敏史：

否认药物及食物过敏史。药物不良反应及处置史：

无

入院诊断：

左下肺腺癌术后化疗后复发（T3N2M0Ⅲ期）出院诊断：

左下肺腺癌术后化疗后复发（T3N2M0Ⅲ期）

初始治疗方案分析：

培美曲塞二钠800mg静滴第一天卡铂600mg 静滴第二天

根据2011年NCCN非小细胞肺癌诊断治疗指南（中国版）要求，对初治后复发或转移性非小细胞肺癌患者的治疗，需引入新的二线药物及治疗方法【1】，以改善患者生活质量，延长患者生命。现在用于二线治疗非小细胞肺癌的药物主要有多西紫杉醇、培美曲塞二钠等【2】。该患者为术后使用过一线治疗方案

（长春瑞滨+顺铂）复发的非小细胞肺腺癌Ⅲ期老年女性患者，应选用不良反应较小，针对性较强的二线药物。培美曲塞是一个新的结构上含有核心为吡咯嘧啶基团的多靶点抗叶酸化疗药物（周期特异性），通过干扰细胞复制过程中叶酸代谢途径而发挥抗肿瘤作用，适用于腺癌而不建议用于鳞癌【1】，而且培美曲塞对骨髓抑制的发生率和严重程度明显低于现在较为流行的一线化疗药物如多西他赛、吉西他滨、诺维本等，该药已被美国FDA批准为NSCLC的标准二线治疗方案【3】。卡铂为周期非特异性药物，周期特异性和周期非特异性抗肿瘤药物序贯使用，一方面能更好的对肿瘤细胞起杀灭作用，另一方面能减少不良反应，使患者能更好的耐受化疗引起的不适【4】。

参考文献：

【1】2011年NCCN非小细胞肺癌诊断治疗指南（中国版）

【2】培美曲塞单药或联合化疗治疗晚期复发性非小细胞肺癌68例分析，上海交通大学附属胸科医院肺内科张雪艳等，中国癌症杂志2009年第19卷第2期

【3】RollinsKD,LindleyC.Pemetrexed:amultitargetedarrtifolate.ClinTher,2005,27(9):1343