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自闭症、孤独症儿童社会交往评估表

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【自闭症、孤独症】

自闭症、孤独症儿童社会交往评估表

儿童姓名：

性别：

出生年月日

中心：

评估次数

评估日期儿童年龄

第一次

岁 月

第二次

岁 月

第三次

岁 月

第四次

岁 月

评估员

序号

序号

评估范围

评估项目

评估记录

（P、E、F或

X）

参考年龄

备注

1

2

3

4

社交

中非口语

能力

6

7

8

9

认识

自己

目光注视社交对象

与熟悉人3米距离内身体接触

与陌生人3米距离内身体接触

陌生人走近儿童的身体

陌生人走近儿童的身体

安坐

认识镜子中的自己

认识自己的衣服

知道与回答自己的年龄

知道与回答父母的名字

评价画画（或其他行为）很好

儿童执行“不准---”指令

用微笑回应照顾者

0-6月

6-12月

6-12月

12-18月

5

社

交前基本能

力

24-36月

24-36月

6-12月

18-24月

24-36月

10

36-48月

11

24-36月

12

13

14

社

交

技

评价

自己控制自己

与照顾者

的互

24-36月

微笑或发出声音引

发照顾者的反应

0-6月

6-12月

巧动

巧

动

微笑或伸开手臂拥

抱表达对照顾者的

6-12月

喜爱之情

请求照顾者帮助拿

12-24月

自己想要的东西

对陌生环境或对陌

24-36月

与陌生人

互动

生人的反应

与陌生人简单交谈

维持谈话

36-48月

48-60月

16

17

18

分享48-60

分享

48-60月

对别人的问候（你

0-6月

好）表示惊讶

用微笑回应别人的

6-12月

问候（你好）

伸手或拉手回应别

12-18月

人的问候（你好）

用“好”回应别人的问

18-24月

近距

候（你好）

用“叔叔好、阿姨好

24-36月

离打

---”回应别人的问

招呼

候（你好）

握手表达问候

36-48月

用“早上好、晚上好

36-48月

---”回应别人的问

候

用“叔叔好、阿姨好

48-60月

---”问候，并握手

用“你好”，并握手

60-72月

远距

用“叔叔好、阿姨好

36-48月

离打

---”回应，并挥手

招呼

被动介绍，“XX”回答

24-36月

自我介绍

别人对自己名字的

主动自我介绍：“叔

36-48月

近距

叔好，我叫XX”

妈妈离开时，儿童

0-6月

离的

盯着妈妈并双手臂

告别

上下摆动

20

21

22

23

24

25

26

社

交

礼

仪

29

30

31

提问

32

33

34妈妈离开时，儿童盯着妈妈哭并双手臂前伸6-12

34

妈妈离开时，儿童盯着妈妈哭并双手

臂前伸

6-12月

妈妈离开时，儿童

12-18月

35

迈步追，并向前伸

开手臂

妈妈离开时，儿童

18-24月

36

迈步追并抱住妈妈

的腿

妈妈离开时，儿童

24-36月

37

亲妈妈的脸表达再

见

妈妈离开时，说“拜

36-48月

38

拜”但表情显出不愿

意

39

妈妈离开时，说“拜拜”并挥手

48-60月

妈妈离开时，说“拜

60-72月

40

拜”并挥手，但对妈

妈提出某些要求

41

用“妈妈，再见”回应

24-36月

妈妈的告别

用“妈妈，再见”，并

36-48月

42

电话

有亲电话（代替亲

告别

妈妈）表示告别

用“妈妈，再见”告别

48-60月

43

的同时表达想念“想

你”

拿到别人给的东

18-24月

44

表示

西，双手作揖表示

感谢

拿到别人给的东西

24-36月

表示

说“谢谢叔叔 ”

弄坏别人的东西，

36-48月

抱歉

会说“对不起”

当别人做事做的好

36-48月

表示

时，口头称赞别人

称赞

或通过动作称赞别

人

45

46

47

评分方法：

通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要

求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目

不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项

目

题数

级别 通过中间项 未通过总分