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×××中医院
中医类别医师定期考核表（中医药特色部分）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年月
学历
毕业学校
执业范围
级别
□执业医师
￡执业助理医师
考
核
意
见
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
1．中医特色指标考核
辨证论治优良率合格□不合格□
中成药辨证使用率合格□不合格□
中药饮片处方占门诊处方总数比例合格□不合格□
非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例合格□不合格□
2．中医病历质量考核合格□不合格□
科室评定意见：
合格□不合格□
科主任签字：年月日
医务科复核意见：
同意□不同意□
医务科科主任签字：年月日
职业
道德
评定
中医诊疗行为规范考核合格□不合格□
中医言语仪表规范考核合格□不合格□
科室评定意见：
合格□不合格□
科主任签字：年月日
医务科复核意见：
同意□不同意□
业
务
水
平
测
评
1.继续教育考核合格□不合格□
2.法律法规考核合格□不合格□
3.基础知识考核
中医基础理论考核合格□不合格□
经典理论考核合格□不合格□
常用方剂考核合格□不合格□
中医诊疗考核合格□不合格□
4.中医非药物疗法考核
基本技术考核合格□不合格□
专科技术考核合格□不合格□
结论合格□不合格□
医务科盖章年月日
考核结果
医疗质量与安全管理委员会考核结论
合格□不合格□
考核机构盖章年月日
备注
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
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