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高危心律失常的识别和处理

前言心律失常为心血管科常见病，其起病可急可慢，病情可轻可重，轻则起始隐匿，不引起症状或仅有轻度不适；重则骤然起病，引起严重血液动力学障碍，甚至猝死。因此，对高危心律失常的识别对临床医师至关重要。

高危心律失常的定义因心律失常的发生引起血流动力学明显的变化，危及患者的生命体征及意识，若不及时处理会引起急剧恶化，或原已有严重器质性心脏病的患者因发生心律失常，原有的心脏病和心功能明显加重、恶化，使患者处于极不稳定的状况，这些心律失常均应视为高危心律失常。

高危心律失常的分类通常根据发作时心室率的快慢，将其分为快速性高危心律失常和缓慢性高危心律失常两大类。1）如何识别快速性高危心律失常？首先，心律失常的类型最重要，比如最典型的是持续性室速或室颤，由于心室率极快且不规则，心排血量几乎为零，使得重要器官因急性严重缺血而功能受损，意识丧失，大动脉搏动消失，血压几乎测不出，因此需要紧急治疗。

高危心律失常的分类其次，患者的基础疾病很关键，比如对于严重冠心病或严重心功能不全的患者，即使是快速的室上性心律失常也会使血流动力学迅速恶化，引发生命危险。再次，心律失常发作时心室率的快慢也很重要，比如慢频率的室性心动过速可以持续数小时或数天，而当应用抗心律失常药物后2:1下传心房扑动突然变为1:1下传心室，快速的心室率则会使患者发生阿-斯综合征。

高危心律失常的分类2）如何识别缓慢性高危心律失常？缓慢性高危心律失常主要包括严重的窦性停搏，窦房传导阻滞，严重窦性心动过缓（＜35次/分），心房颤动伴一次或多次至少5秒的心室停搏，三度房室传导阻滞伴极缓慢的室性自搏性心律等。因心排血量与心室率呈正比关系，极缓慢的心室率使得心排血量急剧下降，血压明显下降或测不出，临床表现为头晕、黑曚、意识丧失等，需立即进行抢救治疗。

常见高危心律失常的处理1）恶性室性心律失常图1.心室颤动：QRS-T完全消失，代之以形态各异、大小不同、间隔不等的心室颤动波，频率多为250～500次/分

常见高危心律失常的处理心室扑动、心室颤动、多形性及尖端扭转型室速等恶性室性心律失常持续存在时很快引起晕厥、抽搐、阿-斯综合征，在1min内进行电复律的成功率可达94%，而每延长1min，室颤阈值增高10%，除颤成功率下降7%～10%。因此，一旦发生意识障碍、大动脉搏动明显减弱或消失，应立即电复律，在电复律设备能应用之前，坚持不懈地进行有效的心外按压（频率＞100次/分，深度5cm）。

常见高危心律失常的处理①电复律电复律是终止恶性室性心律失常的首选方法。一般第1次电复律的参考能量为：室速100～150J，室扑和室颤300～400J，体内电复律20～30J，经食管电复律20～50J，儿童电复律应＜50J，双相波复律时能量可减半。若要重复除颤，应在5个心肺复苏胸部按压与通气周期后进行。

常见高危心律失常的处理②药物治疗??利多卡因：对急性心肌梗死早期（48h内）发生的快速性室性心律失常常有较好的疗效，并能提高电复律和电除颤的成功率，但对其他原因所致的快速性室性心律失常疗效不如胺碘酮，常在胺碘酮应用无效或有禁忌证时应用。静脉用药：50～100mg，可重复3～5次，每次间隔5～10min。起效后静滴1～4mg/min维持，短时间内总剂量≤3mg/kg（或≤200～300mg/h），24h总量≤1.0～1.5g。通常20s起效，维持20min左右。不良反应：头晕、嗜睡、兴奋等，发生率为6%。

常见高危心律失常的处理?胺碘酮：无QT间期延长时可作为首选药物，尤其适用于心脏解剖结构异常性心脏病以及心功能不全的患者。静脉用药：常用剂量为5～7mg/kg缓慢静注（10min内），后按1～2mg/min持续静滴，有效后逐渐减量，24h总量＜2～3g。通常10min～1h起效，4～6h达峰，维持时间长。不良反应：肺间质纤维化、甲亢或甲减、窦性心动过缓等，发生率低。

常见高危心律失常的处理?β受体阻滞剂：适用于急性冠脉综合征和原发性长QT间期综合征所致的快速性室性心律失常。具有中枢性抗心律失常、抑制交感风暴和阻滞心肌细胞多种离子通道等作用。可升高室颤阈值?60%～80%。静脉用药：美托洛尔注射液5mg/5min，必要时可间隔5min重复1次，共3次总量达15mg，15min后开始口服，每次50mg，每日2次。

常见高危心律失常的处理2）预激综合征合并快速心室率的心房颤动图2.?预激综合征合并房颤，图中箭头所指为「Δ」波

常见高危心律失常的处理预激综合征患者当旁路有前