妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读.ppt

*L-T4起始剂量50-100μg/天，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。**妊娠期亚临床甲减的治疗与妊娠期临床甲减相同。推荐3-4（推荐级别：B）：妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。**L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择。TSH妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量50μg/天；TSH8.0mIU/L，L-T4的起始剂量75μg/天；TSH10mIU/L，L-T4的起始剂量100μg/天。根据TSH的治疗目标调整L-T4的剂量。**妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加。健康的孕妇通过下丘脑-垂体-甲状腺轴的自身调节，可增加内源性甲状腺激素的产生和分泌。母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4-6周，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续保持至分娩。所以，正在治疗中的甲减妇女，妊娠后L-T4的剂量需要增加，大约增加30-50%。**由于甲状腺切除和131碘消融术引起的临床甲减可能需要更大剂量。有这张图可以看出特殊人群对L-T4治疗剂量的需求。一方面，各亚组人群对L-T4的需求都是随着妊娠进展而增多的。另一方面，接受过GD或甲状腺肿治疗的患者对L-T4的剂量需求较其他亚组人群来说要高许多。*筛查的理由育龄妇女高发：最近完成的《十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查》显示，育龄妇女（n=4438）的临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性的患病率分别为0.77%，5.32%，12.96%妊娠妇女高发：我国妊娠前半期妇女筛查临床甲减、亚临床甲减和TPOAb的患病率分别为0.6%、5.27%和8.6%；负面作用：妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在不同程度的负面影响；第63页，讲稿共65页，2023年5月2日，星期三筛查的理由诊断手段：血清TSH、FT4、TPOAb，价格便宜，广泛可得，指标可靠治疗手段：L-T4经济、有效、安全患者筛查治疗意愿强烈：我国的国情、政府项目成本-效益分析：筛查优于不筛查第64页，讲稿共65页，2023年5月2日，星期三感谢大家观看第65页，讲稿共65页，2023年5月2日，星期三*根据参考证据的强度，将推荐强度分为A、B、C、D、I五个等级；A：强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊。B：推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊。C：不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等。D：反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利。I：缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊。**妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均会发生相应的变化，这使得妊娠期甲状腺疾病的发生、发展、治疗都有着自身的生理学特点。妊娠期母体血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加，清除减少。TBG的增加必然带来TT4浓度的增加，所以TT4这一指标在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平。妊娠初期胎盘分泌绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8-10周达到高峰，由于hCG引起?亚单位与TSH相似，因此具有刺激甲状腺的作用，增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平下降。TBG和hCG增加我们将在下面详细讲述。另外，胎盘II型、III型脱碘酶活性增加，人类胎盘中Ⅱ型和Ⅲ脱碘酶并存，可完成T4到T3或rT3的转变。当在甲减和碘缺乏状态下，母体T4降低时，胎盘中Ⅱ型脱碘酶的活性增高，从而可保证T3的稳定，调节妊娠期甲状腺激素的需要。而妊娠期由于肾小球滤过率增加，肾脏对碘的清除增加，碘的丢失增多。在妊娠中期，母体无机碘池向胎儿转移，大量的碘化物和碘化甲状腺原氨酸转移到胎儿，以确保激素的产生和胎儿的发育。母体强制性碘丢失加重，结果进一步限制了母体甲状腺的可利用碘，母体血清无机碘水平降低。因此，WHO推荐孕妇饮食中碘摄入量比普通成人高。**TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周；TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍；血清TT4和TT3增加；血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍。**这张图能很形象的表达hCG对妊娠甲状腺激素水平的影响。一般的，hCG每增高10000IU/L，TSH降低0.1mIU/L。血清hCG水平增加，TSH水平降低发生在妊娠第8-14周，妊娠10-12周是下降的最低点。**该幻灯片汇总介绍了有关妊娠期甲状腺功能变化的