护理文书的书写.ppt

第1页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三临床护理文书的概念是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为患者解决问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。第2页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三护理文书范畴反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录：体温单、入院评估单、护理记录单、专科护理单、医嘱护嘱执行单、护理会诊单、知情同意书等。保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录：患者安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单第3页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三临床护理文书书写的基本原则有利用保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。第4页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三临床护理文书书写的基本要求护理文书的书写应当客观、真实、准确及时完整。护理文书书写应当使用中文和医学术语。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上改正（并签名），不得采用刮粘涂等方法掩盖或去除原来的字。因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记第5页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三护理病历入院病人评估表健康教育计划单护理记录单出院病人评估表专科护理单第6页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三营养代谢排泄活动睡眠感知觉角色关系健康管理基本资料入院病人评估单出院病人健康教育表第7页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三健康教育计划单出院指导出院：执行日期9:00_质控日期9：15（注：医嘱开出出院时间9;15）死亡：执行日期9:00_质控日期9：00第8页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三患者由xx科转入，口唇甲床青紫，左手浅静脉留置针固定通畅，带入个引流管均固定通畅，腹部伤口外敷料干洁，骶尾部皮肤潮红患者烦躁不安，报告xx医生，予药物镇静并约束双上肢，向家属做好约束带使用的解释，其表示理解（详见约束带使用告知书）骶尾部皮肤潮红，予盐水清洗，水胶体敷料保护高级责任护士查房曾兆慧高级责任护士曾兆慧查房示：………护理记录单模板第9页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三胃管留置胃管，接负压引流出墨绿色胃液尿管留置尿管，引出淡黄色尿液气管插管协助医生行经口（鼻）气管插管术接呼吸机辅助呼吸深静脉协助医生行右锁骨下深静脉置管术穿刺点无渗血危机值上报Cvp体温血糖已告知xx医生嘱观察第10页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三专科评估单跌倒护理单Braden压疮风险护理单Picc维护单压疮（伤口）护理单第11页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三表格式护理记录单危重病人护理查房要求护士长每周查房1-2次并有记录高级责任护士每周查房1次并有记录第12页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三表格式护理记录单书写注意事项描述不准确、未量化。对病情变化，治疗效果缺乏连续性动态的追踪记录。主观判断无客观依据。医生与护士的记录不一致。法律意识淡薄。记录缺失，不及时。护理记录内容重复或不全。第13页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三体温单不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等为便于查看，患者在住院期间放在病历的最前面。第14页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三**