无创治疗呼吸衰竭.ppt

动态决策应用NPPV和有创通气策略图第22页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三NPPV的禁忌证1．心跳或呼吸停止；2．自主呼吸微弱、昏迷；3．误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差；4．合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）；5．未引流的气胸；6．颈部和面部创伤、烧伤及畸形；7．近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术；8．上呼吸道梗阻；9．明显不合作或极度紧张；10．严重低氧血症（PaO2＜45mmHg）、严重酸中毒（pH值≤7.20）；11．严重感染；12．气道分泌物或排痰障碍第23页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三NPPV的基本操作程序1．患者的评估：适应证和禁忌证2．选择治疗场所和监护的强度3．患者的教育4．患者的体位：常用半卧位（30～45度）5．选择和试佩戴合适的连接器6．选择呼吸机7．开动呼吸机、参数的初始化和连接患者8．逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）9．密切的监护（漏气、咳痰等）10．治疗1～4h后评估疗效11．决定治疗的时间和疗程12．监控和防治并发症和不良反应13．辅助治疗（湿化，雾化等）第24页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三（一）患者的教育与插管通气不同，NPPV需要患者的合作，强调患者的舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力。在紧急情况下（如咳嗽、咳痰或呕吐时）患者能够迅速拆除连接，提高安全性。教育的内容包括：讲述治疗的作用和目的（|缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；NPPV治理过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻/面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。第25页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三（二）连接方法的选择由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，应提供不同大小和形状的连接器供患者试用。通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP4～5cmH2O），摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不适。第26页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三具体步骤如下（1）协助患者摆好体位，选择好给氧的通路；（2）选择适合患者脸型的罩，将罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持罩，用头带将罩固定；（3）调整好罩的位置和固定带的松紧度，要求头带下可插入1或2根手指，使之佩戴舒适，漏气量最小。对于自理能力较强的患者，应鼓励患者自己掌握佩戴和拆除的方法。第27页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三鼻/面罩选择鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加温、加湿作用保留开口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人鼻道阻力5cmH2O/L/S漏气少不能开口，必要时需加胃管夜眠时第28页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三第29页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三（三）通气参数的初始化和适应性调节参数的初始化是指刚开始治疗时设置的参数。由于患者从完全的自主呼吸过渡到正压通气，需要有一个适应的过程，因此，通常给予比较低的吸气压力。调节过程是指当患者逐渐适应正压通气后，需要逐渐增加吸气的压力，以保证辅助通气的效果。此程序有利于提高舒适性和依从性以及保证足够的辅助通气效果。具体方法：从CPAP（4～5cmH2O）或低压力水平（吸气压：6～8cmH2O、呼气压：4cmH2O）开始，经过2～20min逐渐增加到合适的治疗水平。当然，整个NPPV治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。第30页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三通气模式选择压力：CPAPBiPAP(PSV+PEEP)呼吸转换：TSS/T