医疗质量分析和持续改进总结分析报告.docx

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2017年6月医疗质量分析与持续改进

本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊

病历27份。检查工程包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。检查结果已于OA上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。

一、 本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面：

共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院评审资料准备不全。

较突出问题：

1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规定执行三方核查（I）；手术知情同意书未签署日期ID0025599。

2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。

3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊 0例，常规会诊病例

74例。完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。会诊超时

14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。

4 、 因 病 历 资 料 打 印 不 及 时 导 致 病 历 召 回 。

I00057770，II

5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，I有的医生忘记签字，患者先签字。

6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；

二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已基本完成。床位使用率为68.9%，低于目标值85%-95%。主要是由于医院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；各科室临床医师药占比均不超标。其余各项指标均达到质量目标要求。

三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下：

（一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。

（二）、针对手术安全管理方面，本月的检查结果不容乐观，存在

手术科室临床医生对核心制度执行不到位的问题，特别是手术安全核查、手术风险评估、知情同意书的签署方面，分析原因：主要为外科临床医师责任心不强，风险意识及防范意识较差。改进措施：组织对外科系医务人员进行手术安全相关制度的培训，提高风险防范意识，并加强监督考核。

（三）关于会诊制度执行情况，存在的问题如下：

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1、本月各科会诊情况，从下图可以看出：参加会诊较多的科室主要为康复医学科、中医科，其次为口腔科、皮肤科，内科系较少，这与我院收治病人的病种结构特点有关，我院收治病人以内科病人为主，跨专业科室间会诊，也会表现为内科系以外的科室，如康复及中医理疗科室。

6月份各科会诊例数分布

6月份各科会诊例数分布

内二科

3%

外科

7%

内三科

1%

急诊科

1%

五官科

3%

妇产科

5%

口腔科

12%

康复科

43%

中医科

16%

皮肤科

9%

2、本月各科会诊完成情况，从海泰电子病历系统统计的数据来看，本月统计数据不是很好，详见下图。主要表现为常规会诊不能及时完成，经向各相关科室调查分析，得知主要原因为，我院目前刚开始使用海泰病历系统传输会诊信息的1月，个别医生对会诊病例系统操作不熟练，在实际完成会诊后，没有及时从病历系统上提交会诊意见导致，导致全院常规会诊合格率为82%。会诊次数越多的科室，合格率越高，如康复科、五官科。而急诊科、内三科仅会诊了

1例，因操作不熟练导致没有及时确认，使不合格率偏高。将存在

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的问题及改进措施通过向相关科室针对性督导，加以改正，使会诊质量持续改进。

百分比

百分比

120%

6月份会诊完成情况

100%

80%

60%

40%

科室

20%

0%

五官科康复科皮肤科中医科口腔科妇产科内二科 外科 内三科急诊科 全院

不合格率

合格率

四、回顾今年年上半年的医疗质量统计数据，分析如下：

1、上半年每月平均住院日情况分析：

（1）、全院平均住院日情况如下：

2017

2017年上半年平