护理病历书写规范及质量控制.ppt

四、医嘱书写规范和质控要求3、长期医嘱单分记录式和粘贴式两种：长期医嘱粘贴式的使用要求：①长期医嘱单也可选用粘贴式——适合电脑打印的医嘱；②粘贴式的长期医嘱，制单内容同上面第2；③每次医嘱执行后应及时粘贴归档；④执行单按时间顺序排列整齐，大小一致。第30页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三四、医嘱书写规范和质控要求（二）临时医嘱单填写内容1、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、住院号、医保号、科室以及页码。2、医嘱内容：由医生开据医嘱的日期、时间、内容、护士执行时间、签名。其他需要护士执行的在时间上有具体要求的长期医嘱，应根据情况在护理记录单上反映或另设表格进行记录。第31页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三四、医嘱书写规范和质控要求（三）执行医嘱质控要求1、有医嘱联系本，护士根据医嘱联系本提示内容及时处置医嘱，每天班班查对有记录（主查主、夜查主、主查夜）。2、按医嘱内容逐项处置后，客观记录处置时间和签全名，查对后，在医嘱联系本上打上“√”，表示该医嘱已执行。3、电子医嘱应由医生直接在计算机上输入确认。第32页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三四、医嘱书写规范和质控要求4、处置医嘱的护士若在同一时间段内处置多项医嘱，签名方法同医生。可在医嘱的第一行签名，画垂直线，箭头向下至最后一项医嘱签名即可。5、护士接到医嘱指令，按时执行。临时医嘱必须在规定时间15分钟内执行，对急、危、重患者长期医嘱处置时间不超过30分钟，平诊患者的医嘱执行不超过1小时。第33页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三四、医嘱书写规范和质控要求6、护士执行医嘱应准确记录执行内容、时间和签全名。若对医嘱产生疑问时，应与医生认真核对确认后再执行。7、护士执行治疗医嘱，应记录于护理记录单，护士签名。口服药可根据本科室的具体情况另设发药记录表。8、护士一般不执行口头医嘱，在抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应复诵无误认可后方可执行。抢救结束后，要求医师及时据实补记，执行护士签名。第34页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三四、医嘱书写规范和质控要求9、药物过敏试验结果直接记录在临时医嘱单，试验结果阳性用红笔“（+）”表示，阴性结果用蓝笔“（-）”表示。药物过敏试验结果必须由护士二人共同查看签名。为同一患者进行二种以上药物过敏试验时，护士必须分开时间进行，不能在同一时间内记录二种药物过敏试验的结果。第35页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三四、医嘱书写规范和质控要求10、执行输血医嘱时，必须由护士2人认真核对并签名。11、设医嘱查对记录本。每周有总查对，有查对日期、时间、项目（患者一览表、病历、各项治疗护理处置等医嘱内容）以及执行人签名的记录。第36页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三五、护理记录单书写规范和质控要求护理记录分为：一般患者护理记录和危重护理记录。（一）一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理全过程客观的动态记录。记录对象：未下病危的一级护理。二级护理、三级护理患者。第37页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三关于护理病历书写规范及质量控制第1页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三一、基本概念1、何为病历：是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2、何谓病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第2页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三一、基本概念3、何谓护理病历：是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。4、何谓护理记录：是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。第3页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三一、基本概念5、护理病历主要包括哪些内容：主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。第4页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三二、书写护理病历遵循的原则和管理原则《医疗事故处理条例》《病历书写要求》第5页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三二、书写护理病历遵循的原则和管理原则1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。第6页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三二、书写护理病历遵循的原则和管理原则5、护理病历书写应当：文字