围术期液体治疗.ppt

危重病人增加灌注（DO2I）治疗目标1979年Shoemaker建议超生理指标CI4.5L/min.m2DO2600ml/min.m2VO2170ml/min.m21988年Shoemaker对88例高危外科病人的前瞻性研究证明确实1994年Hages等在109例病人，结果反增加死亡率液体和多巴酚丁胺等提高CI和DO2以及增加VO2并不改善预后第30页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三围手术期心血管的优化适当的血容量血管扩张，无外周血管收缩Hb适宜，能提供最大氧输送高SaO2（≥96%）适宜的心输出量消除过度氧耗各器官与全身生理调节适当第31页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三循环血容量在维持组织灌注中重要性第32页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三平均体循环压动脉压平均体循环压右心房压第33页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三右房压(mmHg)静脉回流曲线正常心功能心功能增强心功能减退第34页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三右房压(mmHg)Q(L/min)静脉回流正常静脉回流增加血容量不足第35页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三关于液体选择的思考第36页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三液体的选择：晶体液分布容积明显大于胶体液达终点指标用量大引起明显的血液稀释血浆胶体渗透压下降更明显水肿难以维持稳定的容量扩张第37页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三Stein等研究输注25ml/kg林格氏液或7.5%氯化钠右旋糖酐林格氏液瞬时扩容27%，10min15%,30min7%等渗晶体液在组织与血管内分配比例为5:1，与教科书上3:1原则不同7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长AnesthAnalg,2001;93:823-31第38页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三胶体液：白蛋白是否使用白蛋白进行容量扩充危重病人低蛋白血症是否应该治疗第39页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三危重病人常见的低蛋白血症肝脏合成蛋白降低血液稀释血管渗漏增加VincentTL,TAMA,2003;5:16第40页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三低蛋白血症的不良影响增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加ICU停留时间延长医疗费用增加多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规第41页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三1998年：Meta-分析BMJ发表了荟萃分析的文章结论：每17例危重病人应用了白蛋白，则增加1例死亡，提出危重病人应慎用或不用白蛋白不久就对该研究在病例选择、统计方法、随机分组和干扰措施等方面的不足提出批评意见第42页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三2001年：第二组Meta分析2001年的第二组Meta分析报告得到的结论输注白蛋白不会增加造成不良结局是否使用白蛋白就增加危险Sowheredowestand?第43页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液体过荷降低Ca2+利用，影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄，促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制大问题？危害?第44页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能（通过影响血小板功能）第45页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三最近大样本分析，白蛋白多变量分析，低蛋白血症相关预示以及配对研究认为：外源性白蛋白使病人血清白蛋白达到30g/L，可减少低蛋白血症的并发症（Vincent,AnnSurg,2003;237:319）Dubois等在100例ICU病人，血清白蛋白≤30g/L，当纠正低蛋白血症后，可使器官机能更迅速的改善（CritCareMed,2003;31:A108）第46页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三2001年AnnInternMed,2001;135:14955篇随机对照研究比较白蛋