二甲复审科室准备材料目录12 - 统计图表.docx

对缺陷召开科室会议---头脑风暴---

对缺陷召开科室会议---头脑风暴---根因分析（鱼骨图）---找出原因---提出10整改措施---实

或放化疗等方案。1门诊诊疗：医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。转科、转院要

科务会记录本（科主任）。科室大型设备一览档案（科室、设备、B超、放射、检验科、眼科、手术室麻醉科、妇

血流感染8率‰(1)病种名称开展完成率(2)病种名称开展完成率例，入组率%；例，入组率%；，，19（

二甲复审科室准备材料目录

开一次科室质量与安全管理专题工作会议，通报医院及科室检查情况。医疗质量控制记录并实现PDC。A

开一次科室质量与安全管理专题工作会议，通报医院及科室检查情况。医疗质量控制记录并实现PDC。A（1）

（4）医院抗菌药物分级管理制度及药品分级目录（包括医师分级授权目录）。（5）用药的相关资料，用药指导

测登记本》、《空气消毒使用登记本或紫外线照射登记本》、《常用物品消毒灭菌登记本》、《科室手卫生依从性

床路径检查反馈材料，并有科室对应的整改措施。五、单病种管理（相关科室建立）医院单病种质量管理实施方案

迎接医院等级复审临床科室材料准备目录

各科室：现将迎接二级甲等综合医院复审梳理的医院各临床科室需要准备的材料下发给

你们，请各科室认真组织学习，详尽周密的准备，创造性的开展工作，确保复审工作万无一

失。

说明:二级综合医院评审标准实施细则一至七部分按照目录准备相应书面材料；质量与

安全管理中各项数据、指标需要日常收集，具体活动内容记录在《科室安全与质量管理和持

续改进记录册》中；培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”

中、做好记录登记，各种登记记录本按要求如实记录；抽查提问内容需各级人员熟知；病历

质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。

一、科室管理材料

1、科室简介。

2、科室工作制度及流程。（各科室制定）

3、医务人员档案（各证书复印件）（依法执业）

姓名

姓名性别出生年月学历毕业院校、时间参加工作时间职称职务

4、2018年科室工作计划。

5、科室组织结构示意图。

6、科室近期分级管理情况(诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗

小组记录)。

7、科室排班表(2018年每月排班情况)。

8、科室各级各类人员岗位职责和技能要求。

9、卫生专业技术人员考核记录与评价(自制表格，评价内容至少包括对诊疗规范操作指

南考核情况)。

2

培训（10）、心肺复苏培训（11

培训（10）、心肺复苏培训（11）、科室应急预案培训（12）、“住院病历首页”填写培训（13）、患者

记录在《科室质量与安全管理和持续改进记录册》医务科已下发，自2018年6月开始记录)。质量管理各小组

室根据医院规章制度与流程汇编中高风险诊疗技术目录对应自己科室技术打3印）科室诊疗技术授权与再授权的审

训及考核制度。（一）科室培训计划（涵盖以下方面的内容）（1）、诊疗规范与指南培训（2）、工作制度、核

10、院、科两级人员替代程序与替代方案。

11、化疗药物可能发生的不良反应处置预案。药物不良反应（常见症状与处理方案）

12、留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。

13、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。

14、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。（邀请参与诊疗）

15、鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料。（护理部）

16、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程(尤其是患者在接受介入或手术

等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前)。

17、急救与“绿色通道”相关规定与记录（急诊科、内科、外科）。

18、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录。

19、科务会记录本（科主任）。

20、科室大型设备一览档案（科室、设备、B超、放射、检验科、眼科、手术室麻醉科、

妇产科）

编号

编号设备名称型号使用时间备注

1

2

3

二、医疗技术管理

1、科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程(必须科室自己制定)。

2、血液制品的使用指南与规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范。

3、科室常见的并发症与合并症、术后常见并发症，包括并发症的预防措施和处理预案。

4、本科室重点病种急诊抢救流程和职责。（详细内容见医院规定各科室重点病种，在科室持续改进册中有详细内容）

如:(1)急性消化道出血（2）重症胰腺炎(3)急性心肌梗死(3)急性心力衰竭(4)脑出血和脑梗死(5)急性呼吸衰竭；（6）创伤性颅脑损伤（7）糖尿病伴短期与长期并发症（8）急性阑