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抗病毒治疗的适应症(3)ALT持续正常(每3个月检查一次,持续12个月),年龄大于30岁,伴有肝硬化或肝癌家族史,建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗(B2)。(4)存在肝硬化的客观依据时,无论ALT和HBeAg情况,均建议积极抗病毒治疗(A1)。特别需要提醒的是,在开始治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、酒精、免疫等其他因素所致的ALT升高,也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者,其AST水平可高于ALT,此时可将AST水平作为主要指标。第31页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三干扰素α治疗我国已批准普通干扰素(IFN-α)和聚乙二醇化干扰素(PegIFN-α)用于治疗慢性乙型肝炎。第32页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三NAs治疗五种NAs药物1.?恩替卡韦2.?富马酸替诺福韦酯3.?替比夫定4.?阿德福韦酯?5.拉米夫定?第33页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三NAs治疗恩替卡韦:长期治疗随访的研究表明,?HBeAg阳性慢性乙肝患者接受ETV治疗5年,HBV?DNA转阴(?300拷贝/mL)率可达94%,ALT复常率为80%。在NAs初治乙肝患者中(HBeAg阳性或阴性),ETV治疗5年的累积耐药发生率为1.2%,然而,在已发生拉米夫定(LAM)耐药的患者中,ETV治疗5年的累积耐药发生率升高至51%。应用ETV治疗5年的肝脏组织学研究显示,55/57(88%)获得肝纤维化改善,4/10(40%)肝硬化逆转。严重肝病患者有发生乳酸酸中毒的报告,应引起关注。第34页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三NAs治疗富马酸替诺福韦酯近期完成的TDF长期随访研究表明,经过8年TDF治疗,HBeAg阳性患者的HBV?DNA转阴(?400拷贝/mL)率为98%,HBeAg血清学转换率为31%,HBsAg消失率为13%。HBeAg阴性患者的HBV?DNA转阴(?400拷贝/mL)率为99.6%。未检测到TDF相关耐药。在长期治疗过程中,2.2%的患者发生血肌酐升高?≥0.5?mg/dL,1%的患者发生肌酐清除率低于50?mL/min,长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生。TDF治疗NAs经治患者48周至168周的研究显示,无论是LAM耐药、ADV耐药、ETV耐药,还是ADV应答不佳、LAM和ADV联合耐药等情况,TDF都表现出较高的病毒学应答,且耐受性良好。第35页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三NAs治疗的监测少见、罕见不良反应的预防和处理:NAs总体安全性和耐受性良好,但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生,如肾功能不全(主要见于阿德福韦酯治疗)、低磷性骨病(主要见于阿德福韦酯、替诺福韦治疗)、肌炎(主要见于替比夫定治疗)、横纹肌溶解(主要见于替比夫定)、乳酸酸中毒等(可见于拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定),应引起关注。建议治疗前仔细询问相关病史,以减少风险。对治疗中出现血肌酐、CK或乳酸脱氢酶明显升高,并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症的患者,应密切观察,一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等,应及时停药或改用其它药物,并给予积极的相应治疗干预。第36页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三NAs耐药的预防和处理1.严格评估患者是否需要抗病毒治疗:对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者(如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期),特别是当这些患者30岁时,不宜开始抗病毒治疗。2.NAs的选择:开始治疗时优先推荐ETV和TDF(ⅠA)。3.治疗中定期检测HBV?DNA以及时发现原发性无应答或病毒学突破。一旦发生病毒学突破,应进行基因型耐药的检测,并尽早给予挽救治疗(详见下表)。对于核苷(酸)类药物发生耐药者,改用IFN类联合治疗的应答率较低(ⅡA)。第37页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三NAs耐药的预防和处理耐药种类推荐药物LAM或LdT耐药换用TDF?,或加用ADVADV耐药,之前未使用LAM换用ETV,或TDF治疗LAM/LdT耐药时出现对ADV耐药换用TDF,或ETV+ADVETV耐药
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