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剖宫产瘢痕部位妊娠介入治疗后清宫术时机选择

剖宫产瘢痕部位妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)是指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。近年来由于国内剖宫产率居高不下，此病的发生率呈上升趋势。CSP的治疗方案依据个体化的原则，包括：药物治疗、子宫动脉栓塞术（uterinearteryembolization,UAE）和超声监测下清宫术、瘢痕部位病灶切除术+子宫疤痕修补术、全子宫切除术。本研究通过分析2013年3月至2016年2月合肥市第三人民医院妇产科收治并确诊的43例CSP患者，入院后采用子宫动脉栓塞术，不同时机在超声监测下实施清宫术，旨在探讨CSP介入治疗后行清宫术时机选择。

回顾性分析2013年3月至2016年2月合肥市第三人民医院妇产科收治的43例早期妊娠的CSP患者的临床资料。43例患者均有1次剖宫产术史。按清宫时机选择分为，观察组23例：UAE后24～48小时行超声监测下清宫术，对照组20例：UAE后，待血清人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,HCG)明显下降及妊娠包块周围血供较前减少后行超声监测下清宫术。两组患者在年龄、产次、本次妊娠距末次剖宫产的时间方面比较差异无统计学意义（P0.05）。

43例患者入院后完善各项术前检查，无禁忌下行双侧子宫动脉造影+甲氨蝶呤（methoterxateMTX）50mg灌注栓塞术。观察组介入术后24～48小时行超声监测下清宫术；对照组介入术后监测血HCG，待血HCG下降50%，阴道B超提示孕囊周围血供较前减少后行超声监测下清宫术。比较两组的清宫术中出血量，血HCG降至正常水平时间，住院时间，住院费用。

观察组所有患者清宫手术过程顺利，出血量72.42±7.41mL(范围：20～200mL，对照组出血量232.53±21.16mL(范围：100～800mL)，显著高于观察组。血HCG方面，观察组术后平均下降速度显著大于对照组，恢复正常时间最长不超过23天(范围：15～23天)；对照组血HCG恢复正常时间最长可达46天，(范围：17～46天)。住院时间比较，观察组12.43±1.59天(范围：7～15天)，对照组23.73±3.22天(范围10～29天)，两组差异有统计学意义。住院费用比较，观察组14023.45±86.87元，对照组21045.78±102.91元，两组差异有统计学意义。

瘢痕部位妊娠物的主要血供来源于子宫动脉下行支，阻断子宫动脉下行支同时灌注MTX可导致妊娠物坏死，减少清宫术中出血。而用于栓塞的明胶海绵颗粒导入血管后，可以引起血小板快速聚集，形成血栓，从末梢处开始栓塞至主干，封闭整个动脉管腔。一般栓塞后14-2l天明胶海绵开始吸收，3个月左右就可以完全吸收，期间子宫可以通过未被破坏的毛细血管网获得血供。因而子宫动脉栓塞术后不会引起子宫缺血坏死，影响生育功能。因此UAE是一种安全有效的治疗方法，创伤小，保留生育功能，患者易接受。

UAE后清宫时机的选择也相当重要，时机选择正确可有效减少患者清宫术中出血量，降低风险，缩短HCG值下降至正常的时间，减少患者的住院天数及住院费用。有学者认为双侧子宫动脉栓塞后，妊娠物缺血、坏死易发生炎症、发热、感染、凝血障碍等一系列症状，主张UAE后及时行清宫术。本研究结果表明UAE后24-48小时内行清宫术效果较好。此时子宫动脉内的血栓已经形成，明胶海绵此时也没有被吸收，能有效的防止清宫术中的大出血。UAE后等待血HCG下降50%的时间，通常需要超过72小时以上，这时侧支循环形成增加，虽然阴道B超提示妊娠包块周围血供较UAE前减少，但大于UAE后24-48小时的血供，导致清宫后阴道流血量增加，患者住院时间也相应延长。UAE后24-48小时行超声监测下清宫术，能有效减少术中出血，降低清宫出血风险，并缩短住院时间，减少住院费用。