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幽门梗阻
主诉及现病史
间断性上腹痛10年,加重伴呕吐7天。
该患缘于10年前无明显诱因开始出现上腹部隐痛,多于进食后3-4小时发作,饥饿时或夜间疼痛明显,进食后腹痛可暂时缓解,伴反酸、嗳气,于年月日在我院行胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡,曾服用过抗酸药物治疗(具体药名、药量不详),但腹痛呈周期性反复发作。7天前上述症状加重并开始出现上腹膨胀不适,伴恶心、呕吐,呕吐量大,每次可达1000-2000毫升,呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味,但不含胆汁。病程中无呕血、黑便,无寒战、发热,无黄染,今为进一步诊治,前来我院就诊。门诊行胃镜检查后以幽门梗阻收入院。患病以来,睡眠不良,食欲欠佳,大小便量少。
专科情况
上腹部隆起并可见胃型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,上腹部深压痛阳性,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾肋下未触及,莫菲氏征(-)。肝肾区叩痛阴性,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,振水音阳性,肠鸣音4次/分,未闻及气过水声。
首次病程记录
陈绍志,男,50岁。该患以间断性上腹痛10年,加重伴呕吐7天于2010年05月17日入院。该病历特点:
1、中年男性,起病缓慢,病史长。
2、该患缘于10年前无明显诱因开始出现上腹部隐痛,多于进食后3-4小时发作,饥饿时或夜间疼痛明显,进食后腹痛可暂时缓解,伴反酸、嗳气,于2009年08月26日在我院行胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡,曾服用过抗酸药物治疗(具体药名、药量不详),但腹痛呈周期性反复发作。7天前上述症状加重并开始出现上腹膨胀不适,伴恶心、呕吐,每次可达500-1000毫升,呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味,但不含胆汁。病程中无呕血、黑便,无寒战、发热,无黄染,今为进一步诊治,前来我院就诊。门诊以幽门不全梗阻收入院。患病以来,睡眠不良,食欲欠佳,大小便量少。
3、专科情况:腹平坦,未见胃型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,上腹部深压痛阳性,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾肋下未触及,莫菲氏征(-)。肝肾区叩痛阴性,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,振水音阴性,肠鸣音4次/分,未闻及气过水声。
4、辅助检查:胃镜(2009-08-26):十二指肠球部溃疡、球部变形;慢性浅表性胃炎;糜烂性食管炎。病情分析及鉴别诊断:该病人诊断为幽门梗阻,应与下列疾病鉴别:1、痉挛水肿性幽门梗阻:系活动溃疡所致,有溃疡疼痛症状,梗阻症状为间歇性,经胃肠减压和应用解痉制酸药,疼痛和梗阻症状可缓解。2、十二指肠球部以下的梗阻性病变:如十二指肠肿瘤、胰头癌、十二指肠淤积症也可以引起上消化道梗阻,据其呕吐物含胆汁,X线、胃镜、钡餐检查有助于鉴别。3、胃窦部或幽门部的癌肿:病程较短,胃扩张较轻,钡餐与胃镜活检可明确诊断。
初步诊断
十二指肠球部溃疡幽门梗阻
诊疗计划
1、二级护理,禁食水。
首次病程记录
2、检血常规,尿常规,血凝,肝功、血糖、离子,免疫常规,心电图,胸片(拟于48小时内完成)。
3、补液,纠正电解质紊乱。
4、拟全麻下行胃大部切除术术,3天内完成。
5、请上级医师会诊。
主任医师查房
张东宝主任医师查房:听取病历汇报,阅病例,详细查体后指出:病人因间断性上腹痛10年,
加重伴呕吐7天入院。查体:上腹部隆起并可见胃型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,上腹部深压痛阳性,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾肋下未触及,莫菲氏征(-)。肝肾区叩痛阴性,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,振水音阳性,肠鸣音4次/分,未闻及气过水声。辅助检查:(吉大一院2008-4-15)胃镜示:活检病理:胃。根据以上病史、症状、体征,诊断可以明确。指示:为手术适应症,无手术禁忌症,行术前准备。
临床诊断:
十二指肠球部溃疡瘢痕性幽门梗阻诊断依据
1、间断性上腹痛10年,加重伴呕吐7天入院。
2、查体:上腹部隆起并可见胃型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,上腹部深压痛阳性,振水音阳性。
3、胃镜:治疗计划
1、二级护理,禁食水。
2、胃肠减压。
3、补液,纠正电解质紊乱。
4、拟全麻下行胃大部切除术术,3天内完成。
术后病程记录
2008-04-228:00 主任医师查房
张东宝主任医师查房:听取病情汇报,并亲自查看病人后指出:病人今日术后第1天,一般状态尚可,自述切口疼痛,未排气、排便,无腹痛、腹胀,无咳嗽、咳痰,无发热。查体:体温37.0℃,血压:120/80mmHg,脉搏:90次/分,心肺听诊未闻及异常,腹平坦,未见胃肠形及蠕动波,切口处压痛阳性,余无反跳痛及肌紧张,叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音弱,切口敷料清洁,包扎完好,无明显渗出。腹腔引流通畅,引出50毫升淡血性液体;胃管引流通畅,引出淡血性胃
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