非手术患者VTE风险和出血评估表.pdfVIP

非手术患者VTE风险与预防评估表

患者姓名：性别年龄住院号：

1.VTE风险评估

1分项2分项3分项

❑年龄≥70岁❑近期（≤1个月）创伤或外科手术❑恶性肿瘤活动期（肿瘤已切除或治

❑肥胖（体质指数≥30kg/m2）愈除外）

❑下肢静脉曲张❑既往VTE病史

❑妊娠或产褥期❑活动受限，预计卧床至少3天

❑急性感染性疾病❑已知的血栓形成倾向（包括抗凝血

❑呼吸衰竭酶缺乏症，蛋白C或S缺乏，LeidenV

❑心力衰竭

因子、凝血酶原G20210A突变，

❑缺血性脑卒中（3月内）

抗磷脂抗体综合征等）

❑心肌梗死（3月内）

❑肾病综合征

❑正在服用雌激素替代治疗

❑炎性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）

❑血小板增多症

总分=低危=0-3分高危≥4分

2.出血风险评估

存在下列因素者，具有高出血风险，药物预防需慎重

❑年龄≥85岁❑已知、未治疗的出血疾病

❑３个月内有出血事件❑未控制的高血压

❑活动性胃/肠溃疡❑腰穿、硬膜外或椎管内麻醉术前4h〜术后12h

❑严重肾功能或肝功能衰竭❑同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物

❑血小板计数＜50109/L❑凝血功能障碍

❑无以上出血风险

备注：无以上出血风险=出血风险低，其他选项任一：出血风险

3.VTE预防处方

低危VTE高危，出血风险高VTE高危，出血风险低

❑早期活动❑间歇充气加压泵（IPC）❑机械预防措施（IPC或GCS）

❑不进行任何预防措施❑分级加压弹力袜(GCS)❑普通肝素

❑其他：（注明）低分子肝素：

❑不进行任何预防措施❑依诺肝素

❑那屈肝素

❑达肝素

物理预防的使用禁忌：❑磺达肝癸钠

①充血性心力衰竭，肺水肿或下肢水肿。❑利伐沙班

②下肢