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等级医院评审路径分享（6个条款）

条款内容检查科室检查清单

（一）医院的功能与党办、院办、一、文件查阅：

任务，符合本区域卫2-3个部门或科1.查看医院中长期规划的功能、任务和定位是否符合本区域卫生发展规划，规划内容是否包括目标、

生发展规划。室实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等。

（二）制定医院中长2.查看医院宗旨、愿景与目标及功能任务是否符合本区域卫生发展规划。

期规划与年度计划，

3.查看医院中长期规划和院科两级年度计划，是否脱节。

医院规模和发展目标

与医院的功能任务一4.查看医院中长期规划总结和年度总结，是否和规划、计划脱节。

致。5.查看职代会决议。

二、记录查看：

1.全院各部门和职工共同讨论参与制定医院宗旨、愿景与目标及功能任务情况。

2.医院的中长期规划以及年度计划征求职工意见，由各部门参与共同制定相关资料。

3.医院中长期规划与年度计划培训相关资料。

三、员工访谈：

现场抽问1-3名员工，是否知晓医院宗旨、愿景与目标及功能任务等相关内容。

四、现场检查：

1.医院宗旨、愿景与目标及功能任务，向患者、社会宣传情况。

2.抽查2-3个部门或科室年度计划、总结（计划完整性和执行落实情况）。

（三）医院有承担服医务科、人力资一、文件查阅：

务区域内急危重症和源科、急诊科、1.医院医疗机构执业许可证。

疑难疾病诊疗的设施ICU

2.查看急诊科、ICU等特定人员专业技术职称证书。

设备、技术梯队与处

置能力3.查看急诊科（室）独立设置文件。

4.查看医院拥有的市、县级及以上临床重点专（学）科、质控中心文件。

二、记录查看：

1.急诊科（室）人员名单及设施设备清单，急救设备检查维护记录。

2.ICU床位数、人员名单及设施设备清单，急救设备检查维护记录。

3.临床已开展的诊疗科目（含一、二级诊疗科目）的清单是否与医疗机构执业许可证一致、临床科室

主任职称及工作年限一览表。

4.医技科室的设置、开展的检查检验项目清单、科主任职称情况。

三、员工访谈：

1.检验、医学影像（X线摄影、CT、超声）、血库和药房排班情况，是否提供24小时服务？

2.急诊常规检验检查项目从检查开始到出具报告时间是多久？

四、现场检查：

急诊科、ICU急救设备器材是否齐全、完好、处于备用状态，定点放置，符合规定数量。

(十三)各业务科室成立一、文件查阅：

本科室医疗质量管理工1.临床科室查看科室提供的相关文件：包括科室质量与安全小组名单、科室质量与安全小组职责，医疗质量管理

作小组，人员组成和职2.医技科室相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南。

责符合《医疗质量管理

二、记录查看：

办法》要求。

1.查看科室(临床、医技各1)提供科室定期进行质量与安全检查记录、会议记录、整改方案、总结报告