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6—3—
6—3—2（核准变更登记事项）登记号：名称地址□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准变更后
登记事项法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：
核准医疗机构变更登记]受理通知编号：受理人员意见签字：年月日审查（调查、核实人员意见签字：年月日附表
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□领证日期
附表6
批准文号：字（）第号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
法定代表人
（主要负责人）
申请日期
年月日
中中华人民共和国卫生部制
主审人意见签字：主管领导意见签字：局长核批签字：年月日年月日年月日附表6—4（四）核发《医疗机构执业6
主审人意见签字：主管领导意见签字：局长核批签字：年月日年月日年月日附表6—4（四）核发《医疗机构执业
6—3—2（核准变更登记事项）登记号：名称地址□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准变更后
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□领证日期
项名地
目称址
附表6—1
（一）申请变更登记事项
法定代表人（主要负责人）
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金
（资本）
诊疗科目
床位（牙椅）
备注：
原核准登记事项
合计：
固定
资金
流动
资金
申请变更登记事项
合计：
固定
资金
流动
资金
主审人意见签字：主管领导意见签字：局长核批签字：年月日年月日年月日附表6—4
主审人意见签字：主管领导意见签字：局长核批签字：年月日年月日年月日附表6—4（四）核发《医疗机构执业
登记事项法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：
核准医疗机构变更登记]受理通知编号：受理人员意见签字：年月日审查（调查、核实人员意见签字：年月日附表
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□领证日期
附表6—2
（二）提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更
登记提交
文件、证
件
申请变更
登记理由
法定代表人
（主要负责人）签字：年月日
医疗机构地址：
邮编：
联系人：
电话：
上级主管
部门签署
意见
年月日（章）
主审人意见签字：主管领导意见签字：局长核批签字：年月日年月日年月日附表6—4
主审人意见签字：主管领导意见签字：局长核批签字：年月日年月日年月日附表6—4（四）核发《医疗机构执业
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□领证日期
核准医疗机构变更登记]受理通知编号：受理人员意见签字：年月日审查（调查、核实人员意见签字：年月日附表
附表6—3—1
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记]
受理通知编号：
受理
人员
意见
签字：
年月日
审查
（调
查、核
实人员
意见
签字：
年月日
6—3—
6—3—2（核准变更登记事项）登记号：名称地址□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准变更后
日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（章）附表6—3—1（三）受理、审查、
许可证》及归档、公告情况登记号：核准日期领证人签字联系地址发证人签字登记文件、证件、资料归档情况□□
核准医疗机构变更登记]受理通知编号：受理人员意见签字：年月日审查（调查、核实人员意见签字：年月日附表
附表6—3—2
（核准变更登记事项）
登记号：
名称
地址
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
法定代表人（主要负责人）
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金（资本）
诊疗科目
床位（牙椅）
备注：
主审人
意见
签字：
主管领
导意见
签字：
局长
核批
签字：
年月日
年月日
年月日
许可证》及归档、公告情况登记号：核准日期领证人签字联系地址发证人签字登记文件、证件、资料归档情况□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□领证日期日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（章）附表6—
许可证》及归档、公告情况登记号：核准日期领证人签字联系地址发证人签字登记文件、证件、资料归档情况□□
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□领证日期
日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（章）附表6—3—1（三）受理、审查、
登记事项法
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