COPD护理病历分析和总结.docx

COPD护理病历。 【病人资料】 余时实，

老年男性，71岁，农民。主诉：反复咳、痰、喘20余年，再发伴头晕、呕吐3天于

2013-3-13 9：22步行入院。 详细资料：1、老年男性，慢性病程。急性起病。既往有“慢性浅表胃炎、反流性食管炎”病史2年余，

未规律服药治疗。有“冠心病”病史2年余，未服药治疗。否认烟酒嗜好史。否认过敏史。 2、自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽

咳痰加重。冬季病情复发，持续 2~3 个月。曾多次在诊所就诊。诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，于抗感染、解痉、平喘等对症治

疗，症状好转，但反复发作。 病情渐加重，近 2 年来上 2 楼，洗澡等活动后即出现呼吸困难、心悸、胸闷，间中伴下肢水肿。

近 3 天上述症状再发，伴头晕，无头痛，无天旋地转感，腹痛、呕吐胃内容物，食欲减退，无胸痛、咯血，无畏寒发热，无腹胀、腹泻。今为进一步治疗来我院，门诊拟“慢性阻塞性肺病”收入我科。近 3 天来精神欠佳，大小便未见异常，近期体重

未监测。 身体评估：3、入院查体：T36.1℃

R22次/分 P78次/分

BP101/64mmHg 营养差，体形消瘦，神志清楚，对答切题，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张。桶状胸，胸骨无压痛，肋间隙饱满，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿啰音。心率 78 次/分，律齐，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。 心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾

较好，经济上得到子女帮助。 实验室检查：血 常 规 ：WBC5.87*10^9/L ,GPA%:65%,RBC:3.49*10^12∕L,HBG:119g∕L,PLT:217*10^9∕L. 动脉

血气分析：ph7.401,PaO229.61kPa，PaCO24.47kPa，HCO322.3mmol∕LX线胸片：双上肺纤维增殖灶入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病；急性加重期。2、慢性浅表性胃炎3、头痛查因：脑动脉硬化？目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼

吸兴奋剂治疗，于“西比灵”止眩晕“脑蛋白

水解物”营养脑神经的治疗。

【护理诊断和护理目标】 （一）清理呼吸道无效 与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。 1诊断依据： 主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。 2预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。

（二）低效型呼吸型态 与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。 1诊断依据 主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资料 ;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析 7.352 预期目标 病人将能维持有效的换气量。 （三）气体交换受损 与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组

织弹性下降，残气量增加有关。1。诊断依据 主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。

2。预期目标 无缺氧和二氧化碳潴留，表

现出有效咳嗽和呼吸 （四）活动无耐力 与

慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。 1 诊断依据 主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。2预期目标 病人活动耐

力增加 （六）睡眠形态紊乱 呼吸困难有关，咳嗽有关。1诊断依据 主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺i干湿罗音和哮鸣音2预期目标 病人能维持正常睡眠。 （七）知识缺乏 慢支预防，治疗和保健方面的知识。 1 诊断依据 主观资料：发热两周。客观资料：既往有反复受凉史，发病后未及时就诊。2预期目标 住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢

支复发的知识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。（八）潜在并发症自发性气胸1诊断依据 主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。2预期目标 病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。 【护理计划表】日期护理诊断护理措施理论依据效果评估

（问题） 2013-3-13 高危跌倒须陪人陪护

病人高龄、病人安全危险 及加床栏 头晕，有得到保障 喘。 低效型呼1 鼻导管吸主诉胸闷、气促缓解 吸形态 氧1~2L/min 气促 清理呼吸1．采取舒适1有利于1.1~2周内道无效 痰易咳出，的自食，取膈肌运动痰量减少座位或半及咳嗽排甚至