糖尿病肾病的临床专家讲座.pptx

糖尿病肾病临床用药;尿病患者中约80%人于10-15年内发展为临床肾病，此时可出现高血压。一旦临床肾病发生，如不进行有效干预，几年之内肾小球滤过率逐步下降，10年后约50%，20年后约75%以上患者将发展为终末期肾病。年美国肾脏病基金会在其K/DOQI指南中第一次推出关于糖尿病和CKD临床诊疗治疗指南，提议把因为糖尿病造成CKD命名为糖尿病肾脏病以取代当前使用糖尿病肾病。

;;2、高血压高血压可加速糖尿病肾病发生与发展，糖尿病肾病又可产生高血压。有些人认为在I型糖尿病，如出现高血压，则几乎必定发生糖尿病肾病；在2型糖尿病，如出现高血压，要排除原发性高血压。高血压发生后对糖尿病肾病发生发展起很主要作用。糖尿病血压恰当控制试验发觉，收缩压与舒张压均与糖尿病肾病发展相关。而严格控制血压可使微血管并发症风险下降。大量研究显示高血压能加速2型糖尿病患者肾功效下降速度，GFR下降速度与未治疗高血压呈线性相关。

3、其它脂代谢紊乱、蛋白质摄入增加及吸烟等均可加速糖尿病肾病发生与发展。

;;（2）二期：即正常白蛋白尿期，（无症状期），亦称微量白蛋白尿期。这一期患者可多年无糖尿病肾病临床表现，肾小球滤过率正常或增加；肾小球已经有形态改变，表现为肾小球基底膜增厚、系膜基质增加；静息时尿白蛋白排泄率正常，运动或应激后排泄率增加，去除诱因后恢复正常；血压多正常；部分患者可见视网膜微血管瘤及渗出。

(3)三期：早期糖尿病肾病期，（微量蛋白尿期）肾小球滤过率大致正常；尿白蛋白排泄率连续高于正常，多在30-300mg/24h或20—200ug/min之间；肾小球基底终膜增厚和系膜基质显著增加，已经有肾小球结节型和弥漫性病变及小动脉玻璃样变；这一期患者血压轻度升高，降低血压可部分降低尿微量白蛋白排除；视网膜病变发生率和严重程度随尿白蛋白排出增加而显著增加和加重。普通认为从三期起，肾脏病变已不能够逆。

;;（5）五期：终末期肾病。（肾衰竭期）。肾小球率过滤深入下降，10ml/min；尿蛋白量不减或尿蛋白排泄量因肾小球进行性损害而降低；病理表现为晚期肾脏表现，即多数肾小球硬化和荒废、???灶性、肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化；患者血压显著升高，同时出现低白蛋白血症、水肿，血肌酐、尿素氮升高，食欲减退，恶心、呕吐和贫血，代谢性酸中毒，低血钙和高血钾，患者除有肾衰竭上述表现外，还同时存在各种并发症，如冠心病、脑血管病、周围血管病、神经病变，此期几乎100%有不一样程度视网膜病变。

;糖尿病肾病诊疗;糖尿病肾病预防;;3.限制蛋白摄入：低蛋白饮食可降低慢性肾病患者有毒废物积聚，维持很好营养状态并尽可能改进尿毒症症状。限制蛋白质摄入不但能够降低尿蛋白排泄正常糖尿病患者高肾小球滤过率，而且可延缓临床蛋白尿期糖尿病肾病患者GFR下降率，降低蛋白尿排出，延缓糖尿病肾病进展。

4、严格控制血糖达标：可有效降低微蛋白尿和预防糖尿病肾病发生和发展。

从糖尿病确诊起应主动治疗高血糖，而且一定要严格达标：空腹血糖在6.1，餐后血糖在8.0，糖化血红蛋白在6.5以下。

确诊患者蛋白摄入每日0.8g/kg，若出现GFR下降，可考虑深入降低，以下：0.6g/kg，同时服用α酮酸-氨基酸制剂，确保每日热量125～146kj/kg，预防营养不良。

;糖尿病肾病药品治疗;尽可能选取长期有效、双通道（肾内及肾外）排泄药品

药量从小量开始，无副作用时逐步加大，为降低尿白蛋白及延缓肾损害进展惯用较大剂量（比降压量大），服药时间长（多年）。

观察副作用如：咳嗽、高血钾及血清肌酐快速增高（服药前30%～50%，肾缺血患者多见）等，必要时停药，若高血钾被纠正、肾缺血被解除且肌酐恢复原有水平后，可重新用药。

双肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐265υmol/l患者不易使用。;;四、惯用联合降压方案：

ACEI+ARB：从不一样步骤阻断RASS，可降低尿蛋白，延缓GFR下降率，保护肾功效。

ACEI+利尿剂：ACEI可引发高钾，而噻嗪类利尿剂易引发低钾，其联合即可降低单用副作用，又可增加降压效果。

ARB+利尿剂：增加了降压效果，降低单用副作用，保护肾脏功效。

ACEI+钙离子拮抗剂：联合降压效果好，可扩张出球小动脉及入球小动脉，降低肾小球灌注同时，不影响肾小球血供。

ARB+钙离子拮抗剂：即降压又降尿蛋白，保护肾功效。

若联合降压效果差，可三种同用，或上述两种+β或α受体阻制剂。

;糖尿病肾病降脂治疗;贝特类降脂药品：适合用于高甘油三酯血症、甘油三酯升高为主混合型高脂血症和低HDL-C血症，能改进糖尿病患者血脂情况，预防粥样硬化发生与发展，降低主要冠脉事件，当糖尿病合并血脂异常如TG200mg/dl时，可给予贝特类降脂药，惯用有：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐。

烟酸类降脂药：在降脂药中，烟酸类升