结核性脑膜炎专题知识宣讲专家讲座.pptx

结核性脑膜炎;一、结核性脑膜炎

病理：在外侧裂、基底池、脑干及小脑形成较厚胶冻样渗出物。可因基底池阻塞、或中脑导水管阻塞形成脑积水。儿童多见，预后差。结核渗出物下方脑组织有不一样程度水肿、血管周围炎性细胞浸润、小胶质细胞反应，此过程称为边缘带反应。颅底渗出物通常较严重，在Willis环附近血管壁炎性改变，管腔狭窄或血栓形成闭塞，可累及颈内动脉、大脑中动脉近端、基底节深穿支。侧裂附近及基底节常有梗塞。;脚间池脑膜混浊，脑血管扩张。

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临床特征：

绝大多数患者于脑膜刺激征出现前2-8周即有一些非特异性表现如周身不适、食欲减退、疲乏、发烧、肌痛及头痛。头痛加重并变为连续性。25%患者颈抵抗。恶心、呕吐。80%患者连续性低热。10%成人及50%儿童既往有结核病史。20-30%患者有颅神经麻痹，展神经受累最常见。眼底可见视乳头水肿。发病早期或后期可有偏瘫。急性期或治疗后数月可发生痫性大发作或局灶性发作。;结核性脑膜炎含有诊疗价值表现：

临床：发烧、头痛（2周以上），呕吐。局灶性神经功效缺失。

CSF：WBC升高（20/ul，淋巴细胞大于60%），蛋白增加（大于100mg/dl），糖低（低于血糖60%），墨汁染色及病理检验阴性。

影像：基底池或外侧裂渗出物，脑积水，基底节梗塞，脑沟强化，结核瘤形成。

其它部位结核证据

;结核性脑膜炎CSF改变：

主要为淋巴细胞反应（60-400/ml感染早期可有多核细胞显著增多，但几天到数周后被淋巴细胞代替。

蛋白升高（0.8-4.0g/L）。

糖逐步降低，通常低于血糖50%，18-45mg/dl。

必定诊疗依赖于CSF发觉结核菌（涂片染色或细菌培养）。若脑脊液量多并仔细检验，90%离心标本可检测到结核菌，脑室液中检出率最高。CSF培养并非均为阳性（20-70%）。;其它早期诊疗CNS结核方法：

ELISA法检测TB抗体结果有差异。

乳胶凝集试验快速检测TB抗原，简单特异。

PPD试验阳性时有帮助，有假阴性，50-70%患者阴性，抗痨治疗期变为阳性。

PCR是诊疗结核最好方法，含有高度敏感性及特异性。

增加CSF涂片染色检出TB方法

10mlCSF离心沉???。检测时间最少30分钟，重复检测。;结核性脑膜炎影像所见：

脑CT或MRI发觉脑膜变厚及强化，尤其在基底节区。绝大多数患者有脑室扩大。脑积水程度与病程长短相关。梗塞是结核性脑膜炎另一个特征性影像所见。CT显示梗塞发生频率为21-38%，MRI发觉病灶较CT机会多。梗塞主要发生在丘脑、基底节及内囊区。DSA或MRA检验可见Willis环血管改变，包含血管节段性狭窄，不规则串珠样表现，及完全闭塞。其原因可能是血管炎或机械性压迫。;;左额顶部结核性脑膜炎;二、颅内结核瘤

结核瘤是坚硬、无血管球形肉芽肿，直径2-8厘米。病灶边界清楚，周围脑组织受压、水肿及胶质增生。病变内含有由干酪样物质组成坏死区。在发展中国家主要为成人及儿童，在发达国家主要为老人。结核瘤产生症状与病变部位相关。低热、头痛、呕吐、癫痫、局灶性神经功效缺失及视乳头水肿是幕上结核瘤特征性表现。儿童幕下结核瘤多见，表现为脑干、小脑及多组颅神经症状。;

CT上为低或高密度、圆形或分叶状肿块，显著均匀或环形强化。瘤壁厚度不均。常有中到显著病灶周围水肿。较常见于额顶叶矢状窦旁。CT上‘靶征’（中央钙化周围有一强化环）被认为是结核瘤特征。结核瘤常易与囊虫性肉芽肿混同。

MRI特征为非干酪样（长T1、T2信号，均一强化）、干酪样伴有实质性中心（长或等T1、T2信号，环形强化）、干酪样伴有液性中心（病灶中央长T1、T2信号，外周为短T2信号，环形增强）。;三、颅内结核性脓肿

在发展中国家，CNS结核患者发生脓肿者为4-7.5%。

组织病理诊疗标准：镜下有化脓证据，并有脓肿壁，分离到结核菌。与结核瘤相比，脓肿通常为实性，较大，进展较快。

CT及MRI显示伴有液性中心肉芽肿，体积较大常为多室性病灶伴有显著周围水肿。表现为部分性癫痫，局灶性神经功效缺失及颅内高压。;四、判别诊疗;;五、治疗

抗痨药品向CSF渗透：绝大多数抗痨药品均可进入CSF。脑膜炎症时，这些药品在CSF中浓度增加。所以不主张鞘内用药。雷米封很轻易进入CSF，CSF浓度可到达血清浓度20-90%。利福平口服后到达高血清水平，CSF浓度为血清20%。CSF中乙胺丁醇水平为血清中10-50%。链霉素水平在脑