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冠心病、急性心肌梗死

冠心病是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病），它和冠脉功能性改变（冠状动脉痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD）简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease，IHD）

冠心病的临床分型1、慢性心肌缺血综合征隐匿型冠心病稳定型心绞痛缺血性心肌病2、急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛非ST段抬高性心梗ST段抬高性心梗

冠心病常见临床表现症状（典型）1、部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）2、性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。3、诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时4、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内逐渐消失，一般<15分钟；5、缓解方式：停止原来活动、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分钟内缓解6、发作频率：可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作

冠心病的诊断

临床上常用的冠心病辅助检查心电图平板运动实验核素心肌灌注显像冠状动脉多层CT冠状动脉造影（CAG）

心电图的重要性对于所有因胸痛入院的患者，均应该作十八导联心电图，如患者胸痛症状持续不缓解，应该在半小时内复查十八导联心电图、心肌损伤标志物，以明确是否为急性冠脉综合征。

心电图心肌缺血的心电图可表现为ST段改变或者T波改变。临床上可发现约一半的冠心病患者未发作心绞痛时，心电图可以正常，而仅于心绞痛发作时记录到ST-T动态改变。典型心绞痛发作时，面向缺血部位的导联常显示缺血型ST段压低（水平型或下斜型下移≥0.1mV）和（或）T波倒置。约l0％的冠心病患者在心绞痛发作时心电图可以正常或仅有轻度ST-T变化。

心电图：ST-T改变、T波倒置

心电图：T波低平、倒置

冠脉多层CT（螺旋CT）

冠脉多层CT（螺旋CT）是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值。若患者症状不典型，且冠脉CT造影未见狭窄病变，可暂缓有创检查。缺点是对患者心律有严格要求，检查时需患者长时间屏住呼吸，而由于心脏自身搏动干扰，可能误报阴性，造成漏诊！

冠状动脉造影冠状动脉造影术（CAG）利用特制得冠状动脉造影导管到达冠状动脉后，注入造影剂对冠脉的解剖结构进行放射影像学检查。CAG对于无创检查难以确诊的患者，或无创检查禁忌的高危心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况，可明确诊断，是目前诊断冠心病的“金标准”。

冠状动脉造影CAG可达到的诊断目的：1.确定冠脉有无病变2.病变程度：狭窄程度与长度3.病变范围：影响的血管数量4.有无介入治疗适应症5.为外科搭桥术提供病变的详细情况。6.冠脉有无畸形、变异，7.病变血管有无侧枝、交通情况8.冠脉功能有无异常9.左心室壁运动及其舒张、收缩功能

病例1患者石XX，男，63岁，因“反复活动后胸闷3+年，复发加重3天”入院。入院后胸闷发作时心电图提示：V2~V4ST段压低，V5、V6T波低平。考虑诊断为：冠心病，不稳定性心绞痛入院后强化抗凝、抗血小板、扩冠、稳定冠脉内膜等抗心绞痛治疗能缓解，择期为患者行冠脉造影进一步明确诊断决定下一步治疗。

心电图

讨论：造影结果：患者冠状动脉未见明显异常！排除冠心病诊断！这类有典型心绞痛症状，且心电图提示缺血的病人，给临床医生对病情的判断具有极大的迷惑性。所以，通过冠脉造影，第一，明确了真实诊断，第二，避免了患者“冤枉”服药的不良后果。

病例2患者吴XX，女，85岁，因“发现血压升高20年”入院，无胸闷、气紧、心绞痛等不适。既往史：20年前测血压最高达260/80mmHg,未服用降压药物，有糖尿病、高脂血症病史。辅查：入院心电图示：T波低平:Ⅲ、avF、V5、V6。入院诊断：1、高血压病3级很高危组2、高脂血症 3、2型糖尿病4、冠心病待诊

心电图

临床思路：考虑患者为老年女性，虽无冠心病相关症状，