一级医院评审申请书.docx

一级医院评审申请书

编号

（省）（市）（医院）

医院名称隶属关系

医院地址邮编编码

申请等次 申报日期―

院长签名电话号码

以下由评审委员会填写：

是否接受申请：是预定评审日期年月日

否不接受评审的原因：

1、资料不全。2、未达基本标准要求。3、其它

评审者签名

初评日期

医院基本情况

一、服务人口一般情况

1、 医院服务半径：

1-1 75%门诊患者来自 公里内

1-2 90%门诊患者来自公里内

1-3 75%住院患者来自公里内

1-4 90%住院患者来自 公里内

2、 服务半径人口总数人

3、 人口疾病构成：

1前十位疾病顺位

3-1-1 %

3-1-2 %

3-1-3 %

3-1-4 %

3-1-5 %

3-1-6 %

3-1-7 %

3-1-8 %

3-1-9 %

3-1-10 %

2死亡疾病谱构成（前五位）

3-2-1 %

3-2-2 %

3-2-3 %

3-2-4 %

3-2-5 %

4、人群医疗需求

1 千人口两周患病率 （在开展调查之前

可暂不填写）

2 千人口慢病患病率 （同上）

4-3 千人口年门诊人次

4-4 千人口年住院人次

4-5 千人口年住院天数 一

4-6 千人口病床数

4-7 千人口医生数

4-8 千人口护士数

二、医院提供服务情况

1、是否与其它医院有转诊关系？ 1是2否

上转：医院名称

2、是否与其它建立联合体？ 1是2否

医院名称联合内容

3、是否向夕卜单位提供中间、院后服务（家床、康复等）？

1是2否

医院名称

三、医院统计资料（前一统计年度）

1、 床位编设

1-1 编制总床数张

TOC\o1-5\h\z1-2平均日加床 张

2-1占编制床数 张

2、 人员编制配备

1 床位与医院职工比

2 床位与医院比 一

3 卫技人员与职工总数比 %

4护士（师）与卫技人员比 一

5 各级医师比例

3、 医院建筑设施

1医院占地面积 平方米

2医院建筑面积平方米

3-2-1业务用房 平方米

3-2-1-1门诊面积一平方米

3-2-1-2住院面积 平方米

3-2-2辅助用房 平方米

3-2-3生活用房 平方米

3每床建筑面积平方米

计算公式=（3-2-1项+3-2-2）/床

3-4每床病室净使用面积 平方米

5每门诊人次门诊建筑面积平方米

计算公式=门诊建筑面积/日t 一

4、 工作量

1 日均门诊量 人次

4-2 年门诊量 人次

3 日均急诊量一 人次

4-4 年急诊量 人次

5 年住院病人 人次

6 年院内重危病人抢救人次 人次

4-7 年住院病人手术人次 人次

TOC\o1-5\h\z4-8总床日 天

4-9 平均住院日一天

4-9-1 一般病人 一天

4-9-2 产妇天

4-10 病床使用率 天

5、 死亡率：

5-1院内病人死亡率%

2入院后48小时内死亡率 %

3院内手术后死亡率 一

5-4院内麻醉死亡率 %

5-5院内产妇死亡率 %

6院内新生儿死亡 %

6、 其它：

1住院患者就餐率 %

2年医疗事故发生次数 ％

6-2-1 一级次性质 —

6-2-2二级 次性质

6-2-3三级 次性质

7、 大型设备工作情况（B超、心电图机、大型X光机等）单机

分析报告（一机一表）:

1、设备名称：

2X型号：

X购进时间：

X购进费用（含配套设备）:

X开机时间（开始使用）：

6X月均使用天数：

X月均检查人次：

X收支情况：

TOC\o1-5\h\z8-1 自开机至现在已收费 元

8-2 已开支

其中：

8-2-1仪器折旧费元

8-2-2人员费用 元

8-2-3材料费 元

8-2-4水电费 元

8-2-5其它 元

8-3纯收入累积元

8-3-1年纯收入 元

计算公式=（8-1项）-（8-2项）/年

8、预计多长时间能收回成本 年

计算公式=4）项/8-3-1项

四、经济情况：

1、年收入 元（￥）

1-1业务收入 元

1-1-1平均每床年收入 元

1-1-2平均每住院病人收入 元

1-1-3平均每门诊病人收入元

1-2 国家拨款

TOC\o1-5\h\z1-2-1经常性经费 元

1-2-2一次性拨款一 元

3 其它 一

2、年支出 元

1 工资、奖金等元

2-2 业务支出 元

2-3其它 元

领导班子和管理

1、 医院领导班子人数 人

院长职称任职年限

副院长1 职称 任职年限

2

3

4

存龄—别从事业务时间从事管理时间院长 _ （天/周） （天/周）

副院长1、 （天/周）（天/周）

2、 _ （天/周） （天/周）

3、 二

4、 _

2、 医院领导体制一

2-1 院长负责制 1是2否

2-2其它

3、医院院长责任