胰岛素瘤-PPT_完整版.ppt

*基本外科一病房学习目标：了解胰岛素瘤的定义及发病机制。掌握临床表现。掌握胰岛素瘤患者的手术前后护理。掌握血糖的监测。病例简介一般资料：于少辉，患者女性，48岁。2年前无明显诱因出现头晕、心慌、大汗，多于清晨空腹时发作，餐前也时有发生，进食可缓解，1月发作1－2次，未予以诊治，近1年，上诉症状发作频率较以前明显增加，几乎每天要发作1－2次，如三餐定时则发作较轻或不发作，未出现意识不清，近1年自觉记忆力明显下降，遂来我院就诊。查发作时血糖1.1mmol/l3小时OGTT（0，1，2，3，小时）血糖分别为3.29，2.84，1.34，1.40mmol/l,血胰岛素分别为4.4，182.9，19.2，9.7Uu/ml。概述胰岛素瘤（亦称胰岛β－细胞瘤或内源性高胰岛素血症），其中约９０％以上是腺瘤，其次为腺癌，个别是弥慢性增生。绝大多数位于胰腺内、极少数位于十二指肠、肝门及胰腺附近。胰腺头，体，尾发病率基本相近，多为单发。流行病学男女之比为1.4～2.1。国外一些作者报道，其发病率占1/800～1/1000，Mayo医院的材料为1/234；我国文献报道已超过500例。胰岛素瘤可发生于任何年龄，但多见于青、中年，约74.6％的病人发生于20～59岁，10%在10岁以下或70岁以上。发病机理胰岛素的分泌缺乏正常的生理反馈控制，因而不一定是胰岛素分泌过多而是分泌不当。生理情况下，正常血糖浓度的维持主要依靠胰岛素和胰高血糖素分泌的调节，当血糖浓度下降时，可直接促进胰高血糖素的分泌，当血糖降至35mg%,胰岛素分泌几乎完全停止。发病机理（续）胰岛素瘤病人，这种正常的生理反馈机制全部丧失，瘤细胞仍持续地分泌胰岛素，因而发生低血糖。人体脑细胞的代谢活动几乎只能用葡萄糖而不能利用糖原供给热量，故当血糖下降时，就首先影响脑细胞代谢，而出现中枢神经系统症状，如嗜睡、神志恍惚，甚至昏迷等临床表现典型临床表现为：Whipple三联征或胰岛素瘤三联症。低血糖症状多于清晨、空腹、劳累后或情绪紧张时发作，早期间隔时间为数日、数周或数月发作1次不等。以后发作频繁而加剧。有的出现狂躁、幻觉，因此常被误诊为精神病。临床表现阵发性发作的低血糖或昏迷、精神神经症状发作时血糖低于2.78mmol/L（50mg%)口服或静脉注射葡萄糖后，症状立即消失。常用辅助检查一.化验室检查空腹血糖测定

禁食15小时，空腹血糖在2.78mmol/L以下者，可确诊为胰岛素瘤。对一些轻症病人，禁食可延长至24～48小时以上，或加做2个小时的运动，以促使发作。本病病人多在禁食15～36小时内出现低血糖症状，如果禁食60～72小时仍不发作，可排除胰岛素瘤。常用辅助检查（续）胰岛素测定

测定病人的空腹或发作时周围静脉血胰岛素水平,是确诊为胰岛素瘤的直接依据。病人不仅胰岛素水平显著升高，即使在低血糖状态下胰岛素水平仍然高（可达100～200μU/ml）为本病最特异试验。正常：（5～30μU/ml，平均低于24μU/ml）常用辅助检查空腹周围静脉血胰岛素浓度与葡萄糖浓度的比值（IRI/G）诊断法：

正常人IRI/G小于0.3；如大于0.3可诊断胰岛素瘤。本方法比单独测定胰岛素或血糖更为准确常用辅助检查（续）二:定位检查1）无创：B超:术前B超的定位诊断率为59%。CT:定位诊断率大于60%。MRI:敏感性与CT相仿。2）有创选择性腹腔动脉造影：定位诊断率达80%治疗措施胰岛素瘤的诊断一经明确，均应及早手术治疗，切除肿瘤。因为长期共存反复发作低血糖昏迷，可使脑组织，尤其是大脑造成不可逆的损害。1）手术治疗单纯肿瘤切除术：对浅表、体积小、单发的良性胰岛素瘤，行单纯肿瘤切除即可。胰体尾部切除术：当肿瘤位于胰腺体、尾部、体积较大较深、多发或良、恶性难以鉴别者，可行此种手术。2）非手术治疗：对少数不能手术的病人，可长期服用氯苯甲嗪，以抑制胰岛素的分泌。增加餐次、多吃糖类也可缓解低血糖症状。对于恶性肿瘤，或已有肝转移者，可采用二氧偶氮或链脲霉素，该药对胰腺B细胞有选择性损害，对转移性胰岛细胞癌也有一定疗效。左旋门冬酰氨酶、链黑霉素，对恶性胰岛素瘤也有作用。

术前护理：监测空腹血糖：空腹血糖和症状发作时的血糖值对胰岛素瘤诊断有很大意义。减少低血糖发作次数：护士应根据病人低血糖发作的时间，间隔，长短和次数等，提醒病人定时加餐。减少病人低血糖发作次数，以免造成不可逆的脑损伤。低血糖发作时处理：四步法安全保障：患者伴有抽搐史时，应加床挡，防坠床，抽搐时注意保持呼吸道通畅