保险行业意外险核保培训.pptx

核保核赔中心

王丽彬;目 录;核保谁来做？;目 录;团体业务核保规则;团体业务核保规则;行业限制条件

1、投保团体根据其行业分为一类、二类、三类、四类、核保及拒保类。

2、若投保团体属于煤矿采选业、金属矿采选业、其它采掘业、烟花爆竹业，采取行业投保或地区投保方式，上报总公司核保核赔中心审核，经总公司批准后可以承保；非行业投保或地区投保方式，不予受理。

3、在一至四类行业中，若被保险人属以下职业者，一般应予拒保，如有特殊情况须经分公司首席核保人签署意见后上报总公司核保核赔中心审核。

采石业工人、采矿业工人、潜水工作人员、爆破工作人员等（详见下发规则文件）。;团体业务核保规则;受益人

受益人可由被保险人指定或以被保险人的法定继承人作为受益人，身故保险金受益人的指定须经被保险人同意（签字认可）。

异地投保规则

投保团体中不在投保地区工作或生活的成员，原则上不允许其参保。对于总部设在投保人所在地，分支机构分布全国各地的团体，允许总部作为投保人为其所有员工统一投保。;目 录;个人业务核保规则;生存调查

个人意外险业务，由于其被保险人为个人，存在一定的道德风险因素，故核保时时应对其投保人和被保险人进行生存调查，并填写《生存调查表》后提交核保部门。

调查对象：

–被保险人在本公司所有有效保险单，包括个人意外伤害保险、团单中的个人意外险、短期意外险等的风险累计保额超过50万元者；

–短期内（3个月左右）在一家或多家保险公司连续高额投保意外险或定期寿险。

–特殊人群投保意外险，包括残疾人士、外籍人士（含港、澳、台）、孕妇、无收入者、退休人员、未成年人、异地人群等。

调查内容：

投保动机、健康状况、财务状况、职业与环境、习惯与嗜好、道德风险和风险保额累计等方面。;个人业务核保规则;个人业务核保规则;个人业务核保规则;三、四类职业的累计风险保金额上限:;目 录; 所有的卡式业务及定额撕单类业务的印刷，均须先填写《单证需求申请审批流转单》，上报总公司销售管理部审批同意后，方可申请印刷。;卡式业务核保规则;目 录;特殊险种核保规则;;赔案综合报告书;学平险（学幼短期、学幼综合、附加学生健康险）1、根据保监发〖2002〗34号文件的规定，北京市、

上海市、广州市、深圳市的未成年人最高累计身故保额为10万元，其余地区为5万元。

2、根据保监发〖2003〗65号文件的规定，学校不能以投保人名义为未成年学生投保学生平安保险，为未成年学生投保学平险的投保人应当是其父母

，保险公司不得以团险方式承保学平险，必须向每一位投保人签发保单或其它保险凭证。

3、保险责任以条款规定为主，不能附加特别约定更改保险责任承保。

4、费率浮动由总公司掌握，分公司不得下浮。如果确系有统保业务且经过分析有盈利，;出国人员人身意外伤害保险、旅游安全人身意外伤害保险

1、前往目的主要应为短期出国旅游或商务考察，一般一次性连续留置境外时间不超过20天，以从事劳务输出为目的的不能以此险种承保。

2、由于境外各个国家的政局、经济和治安状况各不相同，因此所面临的意外伤害的风险也不同，请根据以下不同地区的情况分类承保：

被保险人其前往国家或地区如果政局稳定、经济及治安状况良好，医疗条件较好，可按条款规定以标准费率承保。

被保险人前往的国家或地区，如果政局不稳定，治安状况不好，医疗卫生条件较差，则须根据具体情况将费率上浮1-2个职业类别承保。

被保险人前往正在或经常发生战乱、政治动乱、恐怖活动及种族冲突等国家或地区，一般不予承保。

3、被保险人的保险金额一般不高于RMB30万元，超过RMB30万元者需由分公司书面上报总公司核保核赔中心审核，待同意后方可承保。;特殊险种核保规则;目 录;孕妇

怀孕6个月以上（含6个月）的孕妇原则上不同意投保意外险。

残疾人

1、残疾限定：残疾发生时间必须达两年（含两年）以上，且投保时残缺部位及程度确定，无相关疾病或后遗症。

2、残疾人从事三类以上职业者，一般不予承保。

3、残疾人作为被保险人投保时，一般不得附加意外伤害医疗险。轻微残疾（如一手指缺失等）意外风险不大者，核保人可酌情承保意外伤害医疗险。;华侨、外籍人士、境外人士（含港、澳、台）

1、投保资格：已在国内居住并投资、工作半年以上的人员，并在投保当地有固定居住地址者。

2、应要求客户提供身份、居留、工作、投资、购买房地产的证明，有效证件的影印证如护照、台胞证、暂住证等。

3、累计风险保额上限为100万元。

4、如果保险责任中含有意外医疗或短期健康险，则其适用范围仅限于中国大陆境内。;一次性会展活动（包括演唱会、运动会、展览会等）的参会人员

1、投保前需提供活动的详细信息，如活动组织者、活动时间（保险期间）、活动内容（运动会需提供运动项目明细信息）、参会人数、每人保险金额等。

2、会展活动期间，如果某些特殊被保