主动脉瓣狭窄的麻醉.pptx

主动脉狭窄瓣麻醉学习一.术前访视二.术中诱导三.影响心肌氧供及氧耗原因四.体外循环停机后麻醉注意事项主动脉瓣狭窄的麻醉1/20

主狭病人术前访视问询病人病史，是否出现呼吸困难、心绞痛、晕厥、腹胀、疲惫、外周水肿等。查体：肺呼吸音是否正常，心脏有没有杂音、心率、心律是否正常，肝脾有没有增大和外周水肿，方便对病人心功效状态做出正确评价。同时了解病人既往史。（手术、麻醉史、用药史和过敏史等）主动脉瓣狭窄的麻醉2/20

试验室检验1、X线：1）早期心影可无改变，病变加重后示左心室增大，心脏左缘向左下延长，升主动脉可显示狭窄后扩大。2）主动脉瓣区钙化，为主动脉瓣狭窄确实证。2、心电图：显示电轴左偏、左心室肥大、劳损、T波倒置，一部分可出现左束支传导阻滞、房室传导阻滞或心房颤动。晚期可有肺淤血征象。主动脉瓣狭窄的麻醉3/20

3、超声心动图：M型检验示主动脉瓣叶开放振幅减小，瓣叶曲线增宽，舒张期可呈多线。在二维或切面超声图像上可见到主动脉瓣叶增厚、变形或钙化，活动度减小和瓣口缩小等征象。主动脉瓣狭窄的麻醉4/20

麻醉诱导主狭患者以小量术前用药为主，既镇静不致引发心动过速，又防止过分降低前后负荷。惯用吗啡0.05-0.1mg/kg,东莨菪碱0.2-0.3mg,肌内注射；或咪达唑仑1-3mg肌注;舒芬0.5-1ug/kg。诱导和维持麻醉时应备好a受体兴奋剂如去氧肾，主动治疗诱导过程中收缩压和舒张压降低。主动脉瓣狭窄的麻醉5/20

主狭患者围术期处理关键点1.增加左心室前负荷2.降低心率，维持窦性节律，保持心肌收缩力不变3.增加后负荷，维持肺循环阻力不变主动脉瓣狭窄的麻醉6/20

假如患者出现心肌缺血表现，使用硝酸甘油应非常小心，因为它对前负荷和动脉压影响可加重心肌缺血。为了预防低血压-心肌缺血-心室功效障碍-加重低血压恶性循环，必须维持足够灌注压。心动过缓是主狭病人发生低血压常见原因。主动脉瓣狭窄的麻醉7/20

主狭病人左心室高度肥厚，心肌灌注常不充分，心脏停搏液不易使心肌全层停搏，复苏时可能出现“石头心”，心肌处于痉挛状态，也可能出现室性心律。主动脉瓣狭窄的麻醉8/20

严重主动脉狭窄引发心肌缺血机制为：1）左心室壁增厚、左室收缩压升高和射血时间延长，增加心肌氧耗；2）左心室肥厚，心肌毛细血管密度相对降低；3）舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉；4）左心室末压升高致舒张期动主脉-左心室压差降低，降低冠状动脉灌注压。主动脉瓣狭窄的麻醉9/20

三、心肌氧供冠状动脉灌注冠状动脉灌注压=主动脉舒张压–左室舒张末压生理情况下冠脉血流主要依赖局部代谢产物调整，调整范围50－120mmHg主动脉瓣狭窄的麻醉10/20

心肌氧耗左心每分功指数＝0.0136×【平均动脉压（左室收缩期平均内压）–左房压】x心排指数室壁运动×心率室壁张力×心率主动脉瓣狭窄的麻醉11/20

怎样尽可能提升或维持冠脉血供，降低心肌氧耗

１、心率，心率下降使舒张期延长，心肌氧耗降低，但因为左室流出道狭窄，过低心率很轻易造成心排量下降，所以术中应维持正常偏低心率(70-80bpm)，防止心率过快或过慢.

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2、心律，因为左室顺应性下降，左室舒张末容量对左房收缩依赖性增强(30%-40%)，所以维持正常心脏节律尤为主要，应防止房颤和室颤，室速发生。主动脉瓣狭窄的麻醉13/20

3、前负荷因为右室流出道梗阻，左室收缩必须依赖于较高压力和容量负荷以维持心排血量，所以主动脉瓣狭窄狭窄患者对容量不足非常敏感。4、后负荷后负荷代偿性升高且相对固定，维持正常冠脉灌注压，防止舒张压过低。主动脉瓣狭窄的麻醉14/20

5、心肌收缩力代偿期患者心肌收缩力往往没有问题，对已经有充血性心衰患者小剂量正性肌力药品可能有用，但不宜过量以免增加心肌氧耗主动脉瓣狭窄的麻醉15/20

6、药品应用硝酸甘油并不能改进心内膜下缺血，其应用仅限于改进心室过高容量负荷，应慎重小剂量使用以免造成前负荷过分下降。7、监测，重点监测心肌缺血、心律失常和前负荷。

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四、体外循环停机后12点麻醉注意事项1.首先要维持循环功效稳定。2.若心脏充盈差，血压下降时，可依据GVP、左房压或PCWP值，将体外循环贮血池内血液分次迟缓输入，并亲密注意血压反应。3.停顿体外循环后，若心脏涨满，心率逐步减慢，血压快速下降，用正性变力性作用药品和血管扩张药品无效时，应重新转机辅助循环。主动脉瓣狭窄的麻醉17/20

4.仔细观察心电图，注意是否有心肌缺血、传导阻滞以及起搏器工作是否正常。5.血流动力学情况稳定后注人鱼