应激状态代谢特点和营养治疗策略.pptxVIP

应激状态代谢特点与营养治疗策略;严重创伤、感染、大手术后、并发器官功效衰竭等危重病人，伴有显著代谢改变，进入高分解代谢状态、合成代谢受限、免疫功效低下，加上摄入热量及蛋白质量不足，机体出现营养不良状态。

;营养支持和治疗改进了机体营养状态、免疫功效，预防严重并发症如器官功效衰竭发生，这对提升危重病人治愈率，降低病死率起到主动主要作用。

;危重病人代谢改变;一.代谢改变机制

危重病人在严重创伤、大手术、严重感染等情况下机体产生应激反应，中枢神经系统马上产生适应性反应，从而引发一系列神经内分泌效应。

;首先是交感神经高度兴奋，肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放，从而引发胰岛素、尤其是胰高血糖素释放增多。

其次是下丘脑-垂体轴兴奋，促激素分泌增多，血循环中糖皮质激素、醛固酮、生长激素、甲状腺素也均显著增高。;上述激素分成两类，一类为促分解代谢作用，如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素；一类为促合成代谢作用，有胰岛素、生长激素。

在创伤、感染等情况下，促分解代谢激素分泌及其在血循环中水平都增高，占显著优势，引发糖原快速消耗，葡萄糖利用障碍，脂肪动员分解，蛋白质合成减慢、降低而分解加速、血糖增高。;另外当前认为危重病人代谢改变与最少六种细胞因子如肿瘤坏死因子（TNF）和白介素（IL）-1、2、6、8等相关，在机体创伤后或内毒素和细菌入侵后，巨噬细胞产生了这一族多肽因子，其对蛋白质代谢起了作用，使肌肉中蛋白质分解加速和肝脏急性相反应蛋白产生增加，同时肾上腺也受刺激产生分解代谢激素。;总之，危重病人机体表现为一个分解代谢大于合成代谢高代谢状态，其程度与危重病人创伤感染严重程度成正比。;在严重创伤性应激和严重感染时，机体糖代谢、脂肪代谢和蛋白质代谢均发生了一系列代谢反应和改变。处于高分解代谢状态，静息能量消耗（REE）增加。普通体温每增加1℃，基础代谢率将增加16%，同时氧耗增加，代谢加紧，肌肉等周围组织由合成代谢进入分解代谢。;1.创伤应激反应时机体胰高血糖素增加，促??了糖异生，肝内产糖量增加，血糖增加。同时出现胰岛素拮抗现象，对葡萄糖利用降低。

2.严重感染脓毒败血症（sepsis）病人对葡萄糖氧化实际上降低。这一点已用放射性标识碳研究证实。

;（二）脂肪代谢改变;（三）蛋白质代谢改变;2.严重感染时影响蛋白质合成及氨基酸谱发生改变

（1）严重感染使肝脏功效受到抑制，影响蛋白质合成。加上病人摄入量不足与消化、吸收受障碍等原因，蛋白质分解大于蛋白质合成。负氮程度增加，白蛋白值低水平，从而减低了机体免疫力，影响了组织愈合能力与酶生成，不利于机体反抗感染。感染加速了蛋白质分解，深入降低白蛋白值，二者相互影响，形成恶性循环。

（2）在感染病人肌肉等周围组织内可出现抗胰岛素现象，糖利用受限，胰岛素水平升高阻止了脂肪分解，酮体不能被利用，深入降低了能量供给。为了适应能量需要，蛋白质分解、糖异生，而蛋白质分解主要是骨胳肌蛋白质进行分解，释放大量氨基酸进入血液循环，发生氨基酸总量及氨基酸谱改变。

;三、肝衰竭时代谢改变

肝脏为代谢中心器官，感染等造成肝脏损害，引发严重代谢异常。肝功效深入衰竭时，芳香族氨基酸（AAA）去除能力受阻，使其在血中浓度升高，产生肝性脑病。而支链氨基酸（BCAA）和谷氨酰胺浓度都降低。;危重病人营养(代谢)支持;高代谢是严重创伤、感染等危重病人伴随发生代谢特点，机体很快就会继发严重身体组织分解与本身相食现象。脏器功效受损，出现生命器官功效不全或衰竭，若不适当地提供过多或过少营养物，将使脏器功效恶化。;输糖较多时，CO2生成增加，呼气通气负担加重，使呼吸衰竭更易发生或加重，同时肝脏脂肪变性、淤胆，造成肝功效不良。

提供氮量不足，出现负氮平衡、尿氮排出增加，以及使组织修复和免疫功效受到抑制。;所以普通营养支持疗法所提倡高能量供给，对危重病人是不利，轻易产生全肠外营养（TPN）并发症，如呼吸衰竭、淤胆、肝功效损害、高糖高渗非酮性昏迷等。;一、代谢支持;而代谢支持提出不但满足危重病人代谢过程中对能量、蛋白质、电解质、微量元素、维生素等需求增加需要，同时也维持或增强危重病人免疫能力及反抗感染防御机制，促进组织修复、维护器官结构和功效。

;其目标是保护和支持器官结构和功效，预防底物限制性代谢，推进各种代谢通路，不因不妥营养供给而加重人体器官和功效损害。伴随对营养物生物化学、细胞生物学等深入研究和认识，从而指导临床工作，使代谢支持治疗更完善更合理，成为抢救危重病人主要办法之一。;二、代谢支持应用标准;3.将非蛋白质热量与氮百分比降至418kJ（100kcal）:1g氮以下，蛋