压疮的评估及护理宣讲.pptx

压疮评定与护理杨丽娜.08.10压疮的评估及护理宣讲1/42

我们目标是建立主动预防观念掌握预防办法熟悉压疮分期及各期护理关键点压疮的评估及护理宣讲2/42

压疮定义机体某一部位因长久过分受压，因为压力、剪切力或摩擦力而造成皮肤和深部组织溃疡。压疮的评估及护理宣讲3/42

压疮发生原因1.力学原因：压力、摩擦力和剪切力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍压疮的评估及护理宣讲4/42

原因1、力学原因三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力垂直压力局部组织受到连续垂直压力,当压力超出局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死压疮的评估及护理宣讲5/42

原因1、力学原因（续）三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力摩擦力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则轻易发生压疮。压疮的评估及护理宣讲6/42

1、力学原因（续）原因垂直压力剪切力摩擦力压疮的评估及护理宣讲7/42

2、皮肤受潮湿刺激原因皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。除了使皮肤潮湿外，更有化学刺激压疮的评估及护理宣讲8/42

原因3、全身营养障碍营养不良是造成压疮发生内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪降低，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护，轻易引发血液循环障碍，出现压疮。压疮的评估及护理宣讲9/42

压疮高发科室神经内科，脑外科，骨科，ICU，等共同危险原因压疮的评估及护理宣讲10/42

牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不妥、松紧不适昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱压疮的评估及护理宣讲11/42

压疮好发部位1、仰卧位足跟部骶尾部肘部肩胛部枕部压疮的评估及护理宣讲12/42

2、侧卧位

膝关节内外侧内外踝部髋部肋部肩峰耳部压疮的评估及护理宣讲13/42

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防止潮湿和浸渍误区1：使用爽身粉误区2：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂误区3：使用烤灯压疮的评估及护理宣讲16/42

营养不良既是压疮主要危险原因,又是压疮久治不愈主要原因。低蛋白血症是压疮发生独立危险原因高达82.86%患者血浆白蛋白低于正常。补充血浆、白蛋白。压疮的评估及护理宣讲17/42

注意：使用便盆搬运患者上下床或送患者去做辅助检验时压疮的评估及护理宣讲18/42

重点1:翻身！全部高危人群都应更换体位。侧卧位角度传统：90°翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成30°角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部骨隆突处。（交替着，右侧，平卧，左侧）压疮的评估及护理宣讲19/42

重点2：1、皮肤评定时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生警觉迹象。2、当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者3、防止把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管4、防止患者已出现压之不变白红斑骨隆突处受压。5、假如需要坐在床上，防止床头升起和懒散姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。压疮的评估及护理宣讲20/42

发生压疮该怎么办？？压疮的评估及护理宣讲21/42

压疮局部评定压疮部位，大小，分期，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有没有存在感染。周围皮肤情况，病人普通情况及基础疾病都需要做统计．窦道（sinus）因为坏死形成开口于表面深在性盲管称为窦道，两端开口通道样坏死性缺损称为瘘管。压疮的评估及护理宣讲22/42

压疮分期可疑深部组织损伤Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期压疮的评估及护理宣讲23/42

在骨隆突处皮肤出现压之不褪色局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有显著苍白改变，但其颜色可能和周围皮肤不一样。局部有红肿、痛、麻木感；压疮I期Ⅰ期压疮剖面图和患者照片压疮的评估及护理宣讲24/42

Ⅰ期压疮护理处理标准：

加强防护办法???????解除局部受压?

????????改进局部血运

???????去除危险原因加强营养摄入

???????防止压疮进展压疮的评估及护理宣讲25/42

压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色擦伤、完整或开放/破裂充血性水疱或表浅溃疡。Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片压疮的评估及护理宣讲26/42

二期压疮护理处理标准：预