医院感染风险评估.pptx

医院感染风险原因评定

医院感染管理科

.12.05

医院感染风险评估

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医院感染风险评定方案

医院感染风险评定依据

医院感染风险评定会议

医院感染风险事件评定汇总

医院感染风险评定表

医院感染风险管理计划

医院感染管理防控办法实施进展

医院感染风险控制效果评价

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医院感染风险评定方案

1.搜集近期医院感染管理相关资料，为风险评定提供依据。包含“三管”感染发生率、院级质控、手卫生依从性和正确性数据、送检率统计数据、多重耐药菌登记与统计分析资料等。

2.召开风险评定讨论会，参加人员为医院感染管理科全体人员。会议内容：

①头脑风暴法讨论确定我院医院感染管理方面存在风险原因；

②依据所搜集资料，讨论每项原因发生可能性、严重性及需要准备得程度，每人填写一份医院评定表；

③汇总风险评定表，可对每人风险评定结果取平均值，作为最终评定结果，并确定风险原因风险优先级；

④针对前三位风险原因，讨论制订风险管理计划，制订风险控制办法；

3.依据风险管理计划，分工负责风险控制办法实施（风险控制）。

4.定时对风险管理计划落实情况进行总结分析（风险管理实施进展），搜集相关指标、数据，评价风险管理效果。

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医院感染风险评定依据

1.医院感染动态分析资料：依据全院医院感染发病率

2.全院侵袭性操作相关医院感染发病率：呼吸机相关肺炎发病率、导尿管尿路感染发病率、导管相关血流感染发病率

3.手卫生依从性调查分析资料

从我院门（急）诊手卫生专题调查情况来看，门（急）诊医务人员手卫生依从性不高，远远达不到要求。从我院第三季度质量检验情况来看，各临床、医技科室医务人员手卫生依从性也不理想，存在问题较多，手卫生方面问题几乎占全部问题组成第一位。

4.医院感染管理质控统计分析资料

从第三季度医院感染管理质控分析来看，当前各科室存在主要问题有：

（1）医院感染知识、应知应会掌握不牢；

（2）环境清洁消毒不到位；

（3）多重耐药菌感染预防与控制办法落实不到位；

（4）手卫生依从性不高。

5.全院环境卫生学及消毒灭菌效果监测资料：年第三季度全院环境卫生学及消毒灭菌效果监测

6.多重耐药菌检出情况：年第三季度多重耐药菌检出情况。

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医院感染风险评定会议（.12.02）

主要内容：

1.确立全院高风险原因（风险事件）

2.对风险事件进行评定

3.对评定结果进行汇总，取平均值

4.确立风险事件风险优先级，制订风险管理计划

5.医院感染管理科全方面负责全院风险事件防控办法

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医院感染风险管理计划

1.手卫生依从性管理：手卫生是防控医院感染最简单、最经济、最有效方法，我院今年来不停改进手卫生设施，加强手卫生陪训，手卫生依从性和正确率有了较大提升，但在日常督导和质量检验过程中依然很多医务人员手卫生依从性较差，对此，医院感染管理科决定加大对手卫生依从性督导检验，发觉未及时、规范实施手卫生工作人员，扣其科室质量分。其次，印刷各种手卫生宣传图片，以提升医务人员手卫生意识。

2.科室清洁消毒隔离管理：清洁消毒隔离步骤多，轻易出现疏漏，依据近期督导过程中发觉清洁消毒隔离方面问题，采取针对性办法，提升科室医务人员清洁消毒隔离依从性。首先加强清洁消毒隔离相关知识培训。只有掌握相关知识，才能真正将工作落到实处。由医院感染管理科负责整理清洁消毒隔离方面知识题库，下发或在院内QQ网上公布，科室以自学或集中培训方式开展学习，医院感染管理科随机抽查医务人员进行提问，对掌握不好人员扣其科室质量分。其次要求各科室将清洁消毒隔离工作作为下一步科室自查工作重点，发觉问题及时整改。

3.多重耐药菌感染管理：从日常督导和质量检验情况来看，医务人员对多重耐药菌感染预防与控制相关办法掌握情况依然不理想，下一步将继续加强对多重耐药菌防控知识培训，同时医院感染管理科在督导多重耐药菌感染病例时，重点查看科室防控办法落实情况和抗菌药品合理使用情况。

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风险事件

降低风险方法

责任人

手卫生依从性

1.医院感染管理科加强督导，发觉手卫生依从性差人员，及时下达反馈单并与科室绩效考评挂钩。

2.印制手卫生宣传图片，在科室、病房门口、水龙头处粘贴，提升医务人员手卫生意识。

医院感染管理科

清洁消毒隔离

1.加强科室清洁消毒隔离相关知识培训。

2.科室定时开展消毒清洁隔离自查。

3.医院感染管理科加强科室督导。

多重耐药菌感染

1.医院感染管理科及时对发觉多重耐药菌患者进行追踪，详细查看其相关消毒隔离方法落实情况及抗菌药品使用情况。

2.定时或不定时开展多重耐药菌医院感染防控知识培训。

3.建立有效多重耐药菌感染管理协作机制。

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