小儿病毒性脑炎的诊断及治疗.pptxVIP

小儿病毒性脑炎诊疗与治疗杭州市儿童医院李光乾小儿病毒性脑炎的诊断及治疗1/49病毒性脑炎概念病毒性脑炎（viralencephalitis，VE；病脑）是由各种病毒引发脑和脑膜病变总称。通常主要是指病毒侵入脑组织直接产生脑实质急性炎症病脑（除乙脑、森林脑炎外），多无季节性、地域性，含有“散发性”和病原多元性特点小儿病毒性脑炎的诊断及治疗2/49病毒性脑炎诊疗标准急性或亚急性起病，多有发烧有脑实质损害症状及体征CSF检验：2/3以上患儿可呈非化脓性改变病毒病因学检验：方法主要有CSF病毒特异性抗体测定，CSF病毒培养、判定EEG检验：当大脑皮层广泛重度损害时，EEG示广泛高电压δ波除外其它诊疗不能仅靠临床表现及EEG诊疗病脑，因EEG阳特异性低、不能做病因学诊疗。小儿病毒性脑炎的诊断及治疗3/49病毒性脑炎诊疗病毒性脑炎诊疗主要依据临床表现：临床症状、体征病原学检验：病毒分离、免疫学方法、分子生物学方法辅助检验：CSF、EEG、头颅CT/MRI小儿病毒性脑炎的诊断及治疗4/49临床表现—与病变部位和程度相关约半数病例有前驱症状急性或亚急性起病脑实质损害症状—意识障碍，精神、行为异常，运动障碍，惊厥发作等体征—锥体束征；锥体外系损害；出现原始反射；颅神经障碍；失语；共济失调等小儿病毒性脑炎的诊断及治疗5/49临床表现—与年纪相关年长儿常以精神行为异常、意识障碍起病婴幼儿多以发烧，惊厥起病小儿病毒性脑炎的诊断及治疗6/49临床表现—与病原相关病脑病原有各种，不一样病原有其各自不一样临床特点在国内，病脑第1位病原是肠道病毒，HSV紧随其后（在重症脑炎中占首位）；肠道病毒中又以柯萨奇病毒更多见而各种虫媒病毒则是危害最大、传输最广病原，如乙脑病毒，西尼罗病毒、各种马脑炎病毒和加利福尼亚病毒等小儿病毒性脑炎的诊断及治疗7/49肠道病毒脑炎肠道病毒引发CNS感染主要是脑膜炎，不过有10%～20%脑炎是由肠道病毒引发，主要是柯萨奇A组病毒多发生在夏秋季，常侵犯多脏器，引发重型心肌炎、肝功效衰竭，甚至发生休克周围血WBC计数，有报道高达50×109/L者，个别CSF中WBC数可增至×106/L当前对于肠道病毒脑炎最敏感、特异和快速病原诊疗方法是用RT-PCR从CSF中扩增肠道病毒核酸（基因片段），敏感性和特异性分别为86～100%和92～100%小儿病毒性脑炎的诊断及治疗8/49急性单纯疱疹病毒性脑炎约占病脑2%～19%和散发性坏死脑炎20%～75%临床表现为急性起病，高热、头痛、呕吐、肌阵挛及癫痫发作，大多伴有意识障碍，重者快速进入深昏迷疾病早期重复抽搐发作及提醒颞叶或额叶病损局灶性体征，都强烈提醒病因是HSV极难从CSF中分离到疱疹病毒，当前认为对于疱疹病毒脑炎病原诊疗，最为可靠方法是用PCR从CSF标本中检测到病毒基因片段小儿病毒性脑炎的诊断及治疗9/49流行性乙型脑炎发生于夏秋季节，含有严格季节性儿童多见；高热、意识障碍显著，重者引发中枢性呼吸衰竭，含有较高病死率周围血WBC计数多在10～20×109/L，CSF中WBC数能够高达（100～1000）×106/LCSF特异性IgM抗体（多在病程3～6d阳性）有助早期诊疗小儿病毒性脑炎的诊断及治疗10/49流行性乙型脑炎病原学检测病毒分离特异性病毒抗体检测病毒核酸检测小儿病毒性脑炎的诊断及治疗11/49病原学诊疗—病毒分离为病原诊疗金标准。但要求试验室条件苛刻、费时，不利于临床早期诊疗和应用，临床已不多用当前可进行分离有乙型脑炎病毒、森林脑炎病毒、肠道病毒、麻疹病毒、HSV、流行性腮腺炎病毒、CMV等，还有许多病毒至今无法分离小儿病毒性脑炎的诊断及治疗12/49病原学诊疗—免疫学方法免疫学方法包含酶免疫方法、免疫荧光法等，能够用于病毒判定、病毒抗原检测、特异性病毒抗体检测。不过病毒抗原检测敏感性低小儿病毒性脑炎的诊断及治疗13/49病毒抗体检测结果分析如CSF中某种病毒IgM抗体阳性，普通能够确定诊疗如能证实CSF中某一个病毒特异性免疫球蛋白（Ig）相对高于血清，也可确定诊疗；[抗体指数＝（CSF特异性Ig/CSF总Ig）/（血清中特异性Ig/血清中总Ig）。如该指数≥1.5，则提醒该病毒引发脑炎或脑膜炎]CSF中某种病毒急性期和恢复期（间隔14d以上）IgG抗体滴度有4倍或以上升高，普通能够确定诊疗（对于HSE，若血清和CSF抗体比值≤20︰1，普通能够诊疗）小儿病毒性脑炎的诊断及治疗14/49血清及CSF病毒特异性抗体检测有以下几个问题：机体免疫反应需要一段时间，而且诊疗往往需要早期和恢复期双分标本病毒抗体滴度4倍升高，所以无法提供早期诊疗指导治疗，仅可用于回顾诊疗有时抗体滴度升高可能是非特异性，可能是因为感染后多克隆激活引发单份血