急诊留观记录.docx

京 市 朝 阳 区双桥 医院

急诊留院观察病案

姓名： 性别： 年龄： 岁 职业： 民族： 婚姻：

身份证号码：

联系电话：

单位或住址：日 时

留观开始时间：

年

月

留观原因：

记录时间：

年

月

日

时

主诉：现病史：

既往史：

药物过敏史：

体 格 检 查

T ℃ P 次/分 R 次/分 BP /mmHg

面容与表情： 意识： 瞳孔： 体位：

阳性体征和必要的阴性体征：

辅助检查结果：

初步诊断：

治疗计划：

医师签字：

转归：1好转离院 2自动离院 3住院 4转院 5死亡 6其它：转归时间： 年 月 日 时 医师签字：

科别：□急内 □急外 第1页 病案号：

北京市朝阳区

双桥 医院

急诊留院观察记录

病人姓名： 第 2 页 病案号：