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无证行医的现场检查笔录样式（五篇模版）

第一篇：无证行医的现场检查笔录样式

无证行医的现场检查笔录样式(一)

被检查人；地址：市路号；邮编；法定代表人：；性别：女；

职务：；电话：

检查机关：检查时间2002年12月13日9时10分至10时30

分

检查地点：××市××路×号××

卫生监督员出示证件后现场检查发现：



1、XX未取得《医疗机构执业许可证》从事内科诊疗活动（或xx

正在为患者XX

做XX诊疗活动但未见到其《医疗机构执业许可证》）。



2、门口外面挂有“张三诊所，专治性病”的牌子。



3、张三正在为李四看病开处方，张三无法提供《医师资格证书》

和《医师执业证

书》(据张三说他本人未取得《医师资格证书》和《医师执业证

书》)。



4、见有一病人王友正在床上静脉注滴。



5、见有一个听诊器、一台血压计。



6、圾垃桶内见有使用过的针筒5个、注射药瓶6支。（现场拍摄

*张照片存档）



7、见有药品2箱。15盒先锋霉素过期（有效期2001年6月，批

准文号：„„„



8、由张三开具的处方单32张（处方日期2002年8月1日到

2002年12月13日），由张三单独签名的病例4份。购药单3张。

现场使用证据先行登记保存决定书予以

指定地点封存，文号：*卫证保决（200*）**号。



9、抽屉内见有账本一本，内有记载“购药品账目和每日收支情

况”。

以下空白

以上情况属实

被检查人签名：张三卫生监督员签名证件号

2002年12月13日年月日

无证行医卫生监督意见书样式

被监督人×××法定代表人/负责人×××

地址灵宝市函谷路53号

联系电话：************

监督意见：

未取得《医疗机构执业许可证》不得开展诊疗活动。

立即停止诊疗执业活动。

（以下空白)

灵宝市卫生

局（盖章）：

被监督人签收：

年月日年月日

无证的行医人询问笔录样式

被询问人：XXX性别：男年龄：25岁，民族：汉族，身份证编

号：XX，工作单位：

XXX，住址：××市××路×号，与被调查人的关系XXX：询问时

间：2002年12月13日13时25分至14时10分询问地点：XXXX

卫生监督员出示证件后询问，询问内容：

告知：………

答：听清楚了。

问：请介绍你的个人情况及你与这家诊所的关系情况。

答：我叫张三，今年30岁，莆田人，身份证号码：

-地址：，联系电

话：5678243，这家诊所是我开的。

问：这家诊所开多久？有没有《医疗机构执业许可证》？

答：我记不清了。没有《医疗机构执业许可证》。

问：这家诊所共有几个人在给人看病？

答：就我一个。

第二篇：医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式

医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式

1、无证行医的现场检查笔录样式

被检查人；地址：市路号；邮编；法定代表人：；性别：女；职

务：；电话：

检查机关：检查时间2002年12月13日9时

分至

时30分

检查地点：××市××路×号××卫生监督员出示证件后现场检查发

现：

1、未见有《医疗机构执业许可证》。

2、门口外面挂有“张三诊所，专治性病”的牌子。

3、张三正在为李四看病开处方，张三无法提供《医师资格证书》

和《医师执业证书》。

4、见有一病人王友正在床上静脉注滴。

5、见有一个听诊器、一台血压计。

6、圾垃桶内见有使用过的针筒5个、注射药瓶6支。（现场拍摄

*张照片存档）

7、见有药品2箱。15盒先锋霉