压疮护理新进展.pptx

压疮护理新进展压疮护理新进展1/54

压疮护理新进展2/54

主要内容压疮定义压疮分期与治疗压疮评定与统计预防压疮护理误区压疮护理新进展3/54

压疮概况有文件报道,普通医院压疮发生率为2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者发生率在25%～85%,且8%与死亡相关。老年住院患者,发生率为10%--25%.一直是基础护理工作中重中之重，它是评价护理工作质量主要指标，同时也是护理学领域中难题。压疮护理新进展4/54

压疮定义与分期压疮：是身体局部组织长久受压，血液循环障碍，连续缺血、缺氧，营养不良而致软组织溃烂坏死。又称压力性溃疡.分期（六期）可疑深部组织损伤I期II期III期IV期不明确分期压疮护理新进展5/54

可疑深部组织损伤

因为压力或剪切力造成皮下软组织损伤引发局部皮肤颜色改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

治疗：先进行清创，然后依据各期特点采取对应治疗办法，同时采取减压办法，预防再次受压压疮护理新进展6/54

Ⅰ期(StageⅠ)

在骨突隆处皮肤出现压之不褪色局部红斑，但皮肤完整，局部有红肿热痛及麻木感。治疗：加强防护办法，增加翻身次数，防止摩擦、潮湿和排泄物刺激，加强营养摄入，水胶体或泡沫敷料外敷，做好交接班。压疮护理新进展7/54

Ⅱ期(StageⅡ)

局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水泡易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色擦伤、完整或开放、破裂充血性水泡或表浅溃疡。治疗：保护皮肤，防止感染，在Ⅰ期护理办法基础上，有水泡时，未破水泡要降低摩擦，预防破裂感染，大水泡（直径≥5mm)可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，水胶体或泡沫敷料覆盖。压疮护理新进展8/54

Ⅲ期(StageⅢ)

全层伤口失去全层皮肤组织，但肌肉、肌腱和骨骼还未暴露，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织深度不太明确，可有结痂，皮下隧道。治疗：保持局部清洁干燥，降低渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌药品或水凝胶敷料清创。压疮护理新进展9/54

Ⅳ期(StageⅣ)全层伤口，失去全层皮肤组织，伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，感染向周围、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。治疗：清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶加泡沫敷料或水胶体敷料压疮护理新进展10/54

不明确分期(Unstageable)

全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）治疗同可疑深部组织损伤压疮护理新进展11/54

评定压疮危险原因

最正确时机和频率当前公认应早期24-48h进行评定频率1次/天，或者1次/周但发生改变时要及时评定也有研究提议：ICU患者1次/天普通病房1次/周压疮护理新进展12/54

压疮常见部位坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝(7%）、髂前上棘（4%）压疮护理新进展13/54

易被忽略压疮（一）引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等）气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定面罩时面部压痕血压袖带形成皮肤受损、电极片造成皮肤破损压疮护理新进展14/54

易被忽略压疮（二）胶布固定及贴膜张力过高致水泡（怎样固定和撕胶布）帮助患者翻身时造成骶尾部重复剪切力，形成皮肤撕裂性损伤手术过程中体位性压疮肥胖患者皮肤皱褶处压疮护理新进展15/54

伤口评定整体评定：年纪、潜在性疾病、血液循环系统功效营养情况、肥胖、感觉性或运动性障碍性疾病、心理状态、全身用药情况局部评定:伤口所在位置、组织损伤程度、所处阶段、大小、有没有潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛。压疮护理新进展16/54

伤口局部评定1.解剖部位2.分期3.伤口大小4.伤口基底颜色5.渗出液量及性状6.伤口周围皮肤情况7.伤口边缘8.气味9.感染？10.疼痛？压疮护理新进展17/54

伤口大小长：伤口长度测量应与身体长轴平行。(cm)头脚长压疮护理新进展18/54

伤口大小宽：伤口宽度测量应与身体长轴垂直。(cm)头脚宽压疮护理新进展19/54

渗出液量及性状

伤口渗出液量：无渗出、少许、中量及大量渗出。无渗出指：24小时更换纱布干燥。少许渗出指：渗出量少于5ml/24h,天天更换1块纱布。中量渗出指：渗出量在5-10ml/24h,天天最少需要1块纱布但不超出3块纱布。大量渗出指：渗出量超出10ml/24h,天天需要3块或更多纱布。压疮护理新进展20/54

渗出液性状及气味性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。血清性渗液清亮透明，主要成份为血清。血性渗液通常