骨科手术中神经阻滞的选择.ppt

下肢运动支配11.13和11.14下肢骨骼的神经支配腰丛的分支骶丛的组成及分支腰神经丛腰丛由L1-L3前支和L4前支的一部分组成50%的人群腰丛包含T12前支的一部分和/或L5前支的一部分上部三支神经：髂腹下神经、髂腹股沟神经（L1）及生殖股神经；支配髋部和腹股沟区皮肤下部三支神经：股外侧皮神经（L2-3）、股神经（L2-4）及闭孔神经（L2-4）；支配大腿前外内侧和外生殖器。骶神经丛由腰骶丛（L4余下部分及L5前支）及骶尾神经组成主要分支：臀上神经（L4-S1）、臀下神经（L5-S2）、阴部神经（S2-4）、坐骨神经（L4-S3）及股后皮神经支配绝大部分的小腿、足及臀部骨盆手术-全麻髋关节-单纯神经阻滞无法完成下肢手术（需止血带）-腰丛+坐骨下肢手术（无止血带）-根据手术区域选择相应神经阻滞足部手术（无止血带）-踝阻滞神经阻滞麻醉的选择

---下肢手术腰丛神经阻滞提供大腿前内外侧、膝及膝下隐神经支配区域的麻醉相比椎管内麻醉：对体位无严格要求，并发症少，血流动力学影响小适应于绝大多数患者：如凝血功能异常、脊柱侧弯、腰椎压缩性骨折等在老年人、心肺功能受损的患者中应用有明显的优势腰丛神经阻滞潜在并发症：腹膜后血肿、损伤腹膜后器官、局麻药全身毒性、硬膜下或鞘内注药等---限制了其应用超声引导下结合神经刺激器可以最大程度避免损伤重要器官结合坐骨神经阻滞几乎可以完成下肢的各种手术坐骨神经阻滞体内最粗的外周神经支配小腿绝大部分和股后区域分为：梨状肌处行、臀下及腘窝处三个入路的坐骨神经阻滞根据不同手术需要选择相应部位进行阻滞超声引导下成功率高、效果确切超声引导下股神经阻滞超声引导下股神经阻滞骨科手术和神经阻滞的选择神经阻滞麻醉定义：采用药物作用于神经节、根、丛、干和末梢周围，使其传导功能被暂时阻断历史悠久相比全身麻醉具有明显的优势对全身的生理干扰小保留病人正常的反射，防止返流误吸满意的术后镇痛经济便宜恶心呕吐发生率低；术后恢复快、住院时间短；明显的优势神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉全身麻醉较局部麻醉成功率高且效果确切-即使是有经验的麻醉医生或使用神经刺激器仍有一定的失败率-最主要问题实施时间明显延长可能导致病人疼痛有些神经阻滞：单凭异感很难成功局麻药中毒的风险尽管很多优势，但使用仍然受限神经阻滞使用的现状臂丛神经较为广泛-肌间沟和腋路入路为主其余的很少使用基层医院-硬膜外或蛛网膜下腔麻醉为主上级医院-全麻为主近年来国际和国内重新肯定了神经阻滞麻醉的作用及地位医疗现状对神经阻滞进一步研究科技进步病例一患者，女，83岁诊断：左股骨颈骨折拟手术：股骨颈骨折闭合内固定术入院时测血压209/109mmHg，予静脉泵注硝酸甘油，口服拜新同、代文，血压控制于14-150/80-90mmHg，于4-25行左股骨颈闭合内固定术入室：患者极度消瘦，脊柱侧弯，血压150/80mmHg，心率70次/分，SPO280%（吸空气）病例二患者，女，35岁，诊断1肾病综合征2左侧小腿坏死3双肺感染4重度贫血5低蛋白血症拟行左小腿截肢术查体：患者神清，心率130次/分，SPO290%（吸空气），BP130/80mmHg，全身重度水肿，严重贫血，呼吸困难，强迫半卧位，双肺可闻及较多湿罗音，左小腿坏死。患者每日皮下注射低分子肝素两次。病例三患者，男，78岁诊断：股骨颈骨折手术：股骨颈骨折闭合复位内固定术既往：高血压病史入室：患者意识清楚，血压160/90mmHg，心率80次/分，SPO290%（吸空气），双下肺可闻及少量湿罗音采用全麻，术后带管送至ICU，第三天因呼吸循环衰竭死亡医疗现状

-重新审视麻醉的选择病人病情越来越重-极高龄、合并症更为复杂严重病人要求提高-对麻醉质量及术后镇痛的要求更高医疗环境越来越恶劣麻醉不仅是无痛，更多关注的是如何减少术后并发症，提供术后满意的镇痛，缩短住院日，提高生存质量，降低医疗成本神经阻滞麻醉重新返回舞台近年来大量研究证实局部麻醉降低手术及麻醉并发症：深静脉血栓、肺栓塞、输血需要、肺炎、呼吸衰竭、心肌梗塞、肾功能衰减、手术部位感染及手术死亡率提高术后恢复质量和患者的生存质量并发症明显低于椎管内麻醉超声引导下的神经阻滞

-里程碑式的改革VisuallocationofthenerveNeedleguidanceLocalanaestheticinjection可视化超声在神经阻滞中的应用

-里程碑的改革“看着来做”-可视化神经和穿刺针“选着来做”-根据需要选择相应神经来阻滞“挑难得来做