科室医疗质量与持续改进方案（3篇）.doc

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科室医疗质量与持续改进方案

(pdca)督查记录内容

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13、

2各临床医技科室成立医疗质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。各临床医、技科室有质量与安全工作制度，有本年度的安全管理目标。

一、每月检查记录一次的内容

1.各临床科室质量与安全管理小组制定本科室医疗质量监管制度。根据监管制度，对本科室医疗质量与安全，医师书写的医疗文书进行督查、分析、评估，对检查中存在的问题有记录、有反馈、有整改意见。(☆其中病案首页的填写为每次必查内容)(4.1.1.3)(4.5.3.2)(4.27.2.4)(☆4.27.5.2)

2.各临床科室对本科室住院时间超过30天的患者，科主任要作重点大查房，病历有评价、分析记录。阶段小结要重点分析原因和下一步治疗计划。科室每月根据本科住院超过30天的患者进行分析、总结，查找原因，有持续改进。(【院字____】

号文件)(☆4.5.7.5)3.每月对本科室质量与安全控制指标(出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗菌药物使用率、死亡率、一周内再住院率；平均住院日、术前平均住院日)进行评价、分析、记录。

(4.4.1.1，

4.4.3.1)

5.加强医患沟通，尊重患者权利，每月检查本科室医师对患者实施病情告知、手术前风险告知、特殊检查、特殊治疗等知情告知情况进行督查，对存在的问题有分析评价，持续改进。

(2.6.1.1)

6.麻醉科、血夜透析室、高压氧、病理科、输血科、检验科、影像中心等科室要根据本科室质量控制情况进行督查，对存在问题进行分析评估，持续改进。

二、每季度检查记录一次的内容

1.各临床科室根据“缩短平时均住院日管理措施”(【院字____】

号文件)，结合本科室住院患者情况制定本科室平均住院日的管理措施，对此措施要有督查、分析和持续改进的记录。(☆4.5.7.4)

2.手术科室每季度开展一次手术质量评价，定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平，并做好分析记录，根据手术分级管理制定改进措施。

(4.6.8.1)(☆4.6.8.2)3.对“非计划再手术”病例，要及时上报医务部，科室认真做好分析评价，查找原因，达到持续改进(【院字____】

号文件)。(☆4.6.8.3)4.出院随访工作按照“4.5.6.2”，的要求，每季度进行一次总结和评估，对问题与缺陷提出改进意见(随访内容见参照应知应会)。

5.各临床科室依照输血管理制度的要求，对本科输血(含手术中用血)中存在的缺陷进行总结、分析，对存在的问题提出整改措施(4.19.3.1)6.科室每季度进行“患者安全目标”督查，其结果做分析记录(4.2.4.2)

7、影像中心每季度对大型阳性率分析和评价。

(4.5.2.2)附一：

科室医疗质量与安全管理小组职责

一、科室质控小组由科主任、护士长以及质控医师等相关人员组成；科主任是科室质量第一责任人；

二、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；

三、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；

四、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室医疗质量与安全管理小组工作制度

一、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

二、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件)，对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

附二：科室质量与安全目标控制指标

1、住院重点(手术)疾病的总例数，

2、本科室疾病死亡例数，

3、两周及一个月再住院例数，

4、非计划再手术例数，

5、单病种控制指标(见【院字____】

文件)，

6、合理用药临测指标(住院患者抗菌药物使用率不超过____%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过____%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过____%，i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过____%，预防使用时间不超过____小时，抗菌药物使用强度控制在每百人天40ddds以下)。

7、术后并发症例数。

8、本科室(术前)平均住院日。

三、临床、医技科室业务学习记录内容

1.各科室制定本科室