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每季医疗质量检查内容（推荐五篇）

第一篇：每季医疗质量检查内容

每季医疗质量检查内容

1、临床路径与单病种质量管理与持续改进，对执行“临床路径”

的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、

并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。每季度对监测信

息进行汇总与分析，提出持续改进措施。（季）

2、规范使用与管理肠道外营养疗法。（季）

3、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范（季）

4、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用（季）

5、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制

体系。（季）

6、临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支

持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。有病理医师与临床医师随

时沟通的相关制度与流程，并落实。有完整资料证实上述制度得到有

效执行。定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。临床科室对

病理科的满意度高。（季）

7、有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。（季）

8、建立紧急抢救配合性输血管理制度。有紧急抢救非同型输注和

管理流程。明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职

责。有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录，职能部门按照制

度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

（季）

9、有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理

办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。有对院

科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开

专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。

对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内

容。（季）

10、有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医

疗服务中。院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检

查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。开展医院感染防

控知识的培训与教育，落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管

理，相关资料完整。（季）

11、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、

手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部

位感染有具体预防控制措施并实施。科室落实自查情况及存在问题总

结、分析、报告机制，有改进措施。主管部门对科室监测情况进行定

期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。（季）

12、执行手卫生规范，实施依从性监管。有院科两级对手卫生规

范执行情况的监督检查，有整改措施。医务人员手卫生依从性不断提

高，洗手方法正确率≥95%。（季）

13、有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改

进。有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测

报告及时反馈到医务人员，并方便查询。有主管部门对多重耐药菌医

院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。有多部门

共同参与的多重耐药菌管理合作机制。有医院感染管理部门、微生物

实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联

席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。各部门信息通报渠道

畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。有预防多重

耐药感染措施培训，相关资料可查询。（季）

14、、有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执

行，开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监

测结果与用药分析。结合临床开展药学科研工作，有计划、检查和总

结。（季）

15、有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。有各科室使

用抗菌药物的情况并定期公布，并有促进抗菌药物合理使用考核机制。

主管部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷

改进措施的落实情况进行督导。主管部门、药事管理组织联合对细菌

耐药监测和预警，有干预措施。（季）

16、围术期抗菌药物的预防性使用规范。科室要对落实情况存在

问题与缺陷改进措施。主管部门与药事管理组织，对落实情况进行追

踪与评价，有整改。（季）

17、根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门

的消毒与隔离制度。有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工

作存在问题与缺陷分析、总结，提出改进措施。主管部门进行检查、

分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。（季）

18、有满足消毒要求的合格