护理医嘱执行记录制度范本.pptx

汇报人：XX2023-12-2449护理医嘱执行记录制度范本

目录制度背景与目的医嘱执行记录内容医嘱执行记录流程医嘱执行记录要求医嘱执行记录监管与考核信息化管理系统应用

01制度背景与目的Part

护理医嘱执行记录制度的重要性保障患者安全准确记录护理医嘱执行情况，确保患者得到正确、及时的护理服务，减少医疗差错和事故发生的可能性。提高护理质量通过规范的记录，促进护理人员严格遵守医嘱，提高护理操作的准确性和规范性，从而提升整体护理质量。提供法律依据护理医嘱执行记录是医疗纠纷处理的重要依据，有助于保护医护人员和患者的合法权益。

强化医疗过程管理通过执行记录制度，加强对医疗过程的监控和管理，确保医疗服务的连续性和一致性。促进质量改进通过对执行记录的定期分析和评估，发现存在的问题和不足，为医疗质量持续改进提供依据。提升患者满意度准确、及时的护理医嘱执行能够提升患者对医疗服务的满意度和信任度。提高医疗质量与安全水平

加强医护沟通护理医嘱执行记录制度能够促进医生、护士之间的有效沟通，确保医嘱的准确传达和执行。提高团队协作效率规范的执行记录有助于团队成员之间的信息共享和协作，提高整体工作效率。增强医护责任感通过明确的执行记录和责任追溯机制，增强医护人员对工作的责任感和使命感。促进医护人员沟通与协作030201

02医嘱执行记录内容Part

患者基本信息患者姓名、性别、年龄、床号、住院号等基本信息。患者病情诊断、护理级别、饮食要求等相关信息。

医嘱内容医嘱开具时间、医生姓名、医嘱内容等详细信息。医嘱类型：包括长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱等。医嘱要求：包括用药、治疗、检查、化验等具体要求和注意事项。

记录医嘱开始执行和结束执行的具体时间。医嘱执行时间记录执行医嘱的护士姓名和签名，确保责任到人。执行人签名执行时间与执行人

执行过程记录详细记录医嘱执行过程中的操作步骤和患者反应。执行结果评估对医嘱执行结果进行客观评估，包括患者症状改善情况、不良反应等。异常情况处理记录在医嘱执行过程中出现的异常情况，如患者不适、设备故障等，以及相应的处理措施和结果。执行情况与结果

03医嘱执行记录流程Part

接收医嘱接收途径医生通过电子病历系统下达医嘱，护士在工作站接收。核对信息护士接收医嘱后，需核对患者姓名、床号、住院号、医嘱内容、执行时间等信息。确认接收确认信息无误后，护士在电子病历系统中进行接收操作。

STEP01STEP02STEP03确认医嘱并执行评估患者根据医嘱内容，准备相应的药品、器械、敷料等。准备物品执行医嘱按照医嘱要求，对患者进行相应的治疗、护理等操作。护士在执行医嘱前，需评估患者的病情、意识状态、配合程度等。

记录执行时间在执行医嘱后，护士需在电子病历系统中记录执行时间。记录执行情况记录执行过程中的重要信息，如患者反应、操作过程等。记录执行结果记录执行医嘱后的效果，如患者症状改善情况、生命体征变化等。记录执行情况与结果

审核医嘱上级护士或护士长需对执行过的医嘱进行审核，确认执行过程与结果是否符合要求。签字确认审核无误后，上级护士或护士长在电子病历系统中进行签字确认。保存记录将执行记录保存在电子病历系统中，以便后续查阅和追溯。审核与签字

04医嘱执行记录要求Part

VS护士在执行医嘱后，应立即在护理记录单上做好相应的记录，确保信息及时传递。定时检查医院应建立定时检查制度，定期对医嘱执行记录进行核查，以确保记录的及时性。实时记录及时性要求

在执行医嘱前，护士应对医嘱内容进行核对，确保信息准确无误。医嘱执行记录应使用医学术语，表述准确，避免歧义。准确性要求规范用语核对信息

全面记录医嘱执行记录应包括患者姓名、床号、住院号、医嘱内容、执行时间、执行者签名等完整信息。不遗漏信息护士在执行医嘱时，应确保所有相关信息均被完整记录，不遗漏任何重要细节。完整性要求

保存记录医院应妥善保存医嘱执行记录，确保信息的可追溯性。便于查询医嘱执行记录应按照一定的顺序和方式进行归档和保存，以便于后续的查询和核对。可追溯性要求

05医嘱执行记录监管与考核Part

由医院护理部、医务科等相关部门组成监管小组，负责医嘱执行记录的全面监管。监管部门制定和完善医嘱执行记录制度，监督医护人员执行医嘱情况，确保医疗安全。职责有权对医护人员的医嘱执行情况进行检查、评估和奖惩。权限监管部门职责与权限

考核周期定期考核与评价标准每季度进行一次全面考核，每月进行抽查。评价标准医嘱执行率、执行准确性、记录完整性、时间效率等。采用随机抽查、定期检查和专项检查相结合的方式，对医护人员的医嘱执行情况进行全面评估。考核方法

问题反馈与改进措施问题反馈医护人员或患者发现医嘱执行过程中存在问题时，应及时向监管部门反馈。跟踪验证实施改进措施后，监管部门进行跟踪验证，确保问题得到有效解决。分析原因监