电梯安装、改造、大修施工自检报告.docx

电梯安装/改造/大修施工自检报告

——有机房曳引驱动电梯

使用单位：安装地址：使用编号：施工单位：施工责任人：电梯质检员：

填写日期： 年 月 日

说 明

1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）中对于施工自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。

2、本报告适用于电力驱动的有机房曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装、改造、重大维修的自检。

3、本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字，不准代签。

4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。

5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，整改完成后，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。

7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。

8、检验机构在自检单位自检合格的基础上实施监督检验，自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案。

电梯安装/改造/大修工程竣工验收证书

建筑名称: 安装/改造/大修合同编号:

单位名称

负责人 电话

建设单位施工单位

制造单位安装/改造/大修

出厂编号电梯型号驱动方式控制方式曳引比提升高度顶层高度底坑深度

□/□/□

/

mmm

施工单位许可证号电梯出厂日期电梯类别

型号

曳

速比

引

曳引绳n×Ф

机

曳引轮节径

额定功率

电动机

转速

制造许可证号

年 月 日

×Ф mm

Ф mm

kwr/min

额定载重量额定速度层/站/门开门方式轿厢规格长×宽×高

限速器

上行超速保护装置

kg 人

m/s

/ /

□中分，□旁开（左、右）

× × mm

型号编号型号编号

型号

控制柜

编号

型号

安全钳

编号

型号

缓冲器

编号

含有电子元件 型号的安全电路(如

有) 编号

层门门锁装置 型号轿门锁（如有） 型号

开工日期

年 月 日 竣工日期

年 月 日

该电梯已按国家相关标准及安全技术规范的要求施工完毕。

自检合格。

施工单位（盖章）：负责人（签字）：

年 月 日

制造单位确认

（公章或者检验合格章）：

年 月 日

电梯安装/改造/大修施工自检报告

设备名称

使用登记编号

使用单位

使用地点

型号

控制方式

额定载重量

Kg

额定速度

m/s

层站数

层

站

门

是否经过改造

是

否

内部编号

产品编号

制造单位

制造日期

年

月

日

维护保养单位

联系人

维保许可证号

联系电话

使用单位应急救援电话

维保单位应急救援电话

检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）

主要检验仪器设备

检查日期 整改完成日期

备注

序 项目及类别 检验内容与要求 检验 结论

号 结果

电梯制造单位提供的出厂随机文件：

制造许可证标注的技术参数能覆盖所提供电梯的相应参数（试生产样机除外）；

电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯

（试生产样机除外）；

产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号，以及这些安全保护装置和主要部件的编

1.1

制造

资料

1

技术资料

1.2

安装

资料

1.3

改造

、

重大

维修资料

号(门锁装置除外)等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期；

门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果、有）轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；

机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以