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一例肺癌术后并发肺栓塞患者的个案护理汇报人：日期：XXXXXX医院

CONTENTS目录1.疾病相关知识2.病史汇报3.护理诊断及护理措施4.护理体会

疾病相关知识PARTONE01

认识肺栓塞肺栓塞是因各种栓子阻塞肺动脉系统所致的疾病或临床综合征的总称。肺血栓栓塞症为肺栓塞中最常见的类型，它主要是由静脉系统或右心室的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，其主要临床和病理生理特征为肺循环和呼吸功能障碍。DVT是引起肺栓塞中血栓的主要来源

常见临床表现呼吸困难气喘、心悸胸闷、胸痛烦躁不安、惊恐甚至濒死感咳嗽咯血下肢肿胀下肢疼痛

病史汇报PARTTWO02

基本情况姓名：叶某性别：女年龄：60岁入院日期：2023-05-31主诉：发现右肺占位4月余现病史：4+月前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳清亮泡沫痰，伴胸闷、气短，于外院行胸部CT示“肺部占位，肺部炎症”，给予抗感染治疗后症状未见明显缓解。现患者为求进一步诊治，由我科门诊以“发现右肺占位4月余”收治入院。入院诊断：1.肺部肿瘤（右肺上叶）2.肺肿物（双肺结节）3.肺部感染

辅助检查胸部CT：1.双肺间质增生；双肺散在陈旧性病灶。2.双肺下叶炎症。3.右上肺肿块，考虑肿瘤性病变，性质待定。4.双肺多发小结节，建议随诊复查。5.冠状动脉壁钙化。冠状动脉CT：冠状动脉粥样硬化表现(CAD-RADS2级）肿瘤筛查：术前全身骨扫描、头颅CT、腹部彩超、甲状腺彩超末见明显转移倾向。

诊疗经过时间症状、体征及辅助检查处理措施2022-06-15（手术当天）咳嗽、咳痰，咳清亮泡沫痰，伴胸闷、气短患者在全麻下行右上肺楔形切除术、胸腔闭式引流术等，术后给予抗感染、化痰、止痛、预防性抗凝等对症治疗2022-06-16至2022-06-19患者诉恶心、呕吐白蛋白：27.54g/L，钾：3.32mmol/L遵医嘱给予盐酸甲氧氯普胺肌肉注射、人血白蛋白注射液静脉滴注、口服枸檬酸钾颗粒、静脉补钾治疗2022-06-20（术后第5天）患者诉恶心、气短，心电图示窦性心律、ST-T段异常BNP:3411.70pg/ml考虑心源性气短严格监测24小时出入量，减少入量，保持容量负平衡；口服呋塞米、螺内醋片、地高辛片，给予补钾治疗，预防电解质紊乱导致心律失常可能

诊疗经过时间症状、体征及辅助检查处理措施2022-06-21（术后第6天）自诉活动后胸闷、气短症状明显诊断为:1.急性肺栓塞（中危）2.肺部感染3.肺结节4.1型呼吸衰竭D二聚体：2.25ug/ml，SPO2:88%，PCO230.5mmHg，PO258mmHg，PH:7.4411.嘱患者绝对卧床休息，禁止揉捏双下肢，禁止拍背；2.告病危，持续心电监护，监测血压、心率、氧饱和度。3.暂时给予低分子肝素钙4000iuQ12h,皮下注射，逐渐调制足量100iu/kgQ12h,皮下注射，监测血压变化、视情况决定是否溶栓治疗。双下肢静脉彩超示双小腿肌间静脉支血栓；CTPA示：右肺上叶尖段、中叶内侧段、下叶前基底段、左肺上叶舍段及下叶前内基底段肺动脉栓塞。

护理诊断及护理措施PARTTHREE03

护理评估评估项目评估内容神经功能神志清晰，对答切题循环功能胸闷、气短；VTE评分11分（高危）呼吸功能咳嗽、咳痰，咳清亮泡沫痰，SPO2:88%，PCO230.5mmHg，PO258mmHg，PH:7.441消化功能术后患者出现恶心、呕吐肾脏功能无明显异常肝功能（2022-06-16）白蛋白27.54g/L内环境（2022-06-18）钾：3.34mmol/L（2022-06-19）钾：3.32mmol/L高级健康评估（生理功能评估）

护理问题分析首优解决的护理问题次优解决的护理问题1.术后并发症患者肺癌术后，留置胸腔闭式引流管，有感染风险2.气体交换受损患者术后并发急性肺栓塞，胸闷、气短，SPO2:88%3.清理呼吸道低效患者咳痰无力，有气道阻塞风险1.疼痛患者术后疼痛不敢咳嗽，疼痛评分4分2.抑郁、焦虑肺栓塞发病急骤,患者毫无心理准备,焦虑和恐惧感较为明显3.营养不良风险患者白蛋白27.54g/L，低蛋白血症

护理目标1.控制原发病，术后无新发并发症2.尽早护理干预肺栓塞，改善预后3.患者能自主排痰，无发生气道阻塞4.帮助患者缓解疼痛5.患者无消极心理，积极配合治疗6.改善患者营养状况

护理诊断及护理措施P1.术后并发症：与留置导管、肺部感染有关护理措施严密监测：1.术后24h内严密监测患者生命体征变化、给予持续心电监护动态观察；2.动态监测血气分析，严密观察病人的呼吸情况，保持呼吸道