医院护理不良事件报告单.docx

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XXX医院

护理不良事件报告单

填单日： 年 月 日科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：

在下面项目合适的□内打“√”

入院日期： 年 月 日 发生时间： 年 月 日 时 分

不良事件类型：□运送中病情变化 □误吸/窒息 □院内压疮 □坠床 □跌倒 □走失

□自杀□猝死 □导管脱落/拔出 □咽入异物 □识别患者错误 □给药错误 □感染

□输血错误 □输液反应 □暴力行为 □针刺伤 □咬破体温表 □割伤 □外伤/烫伤

□烧伤（□火□电) □火灾 □失窃 □蓄意破坏 □医疗材料故障 □仪器故障

□争吵/打架 □其他：3.不良事件发生前诊断：

患者情况：

生命体征

不良事件发生前

Bp mmHg P 次/minR 次/min T ℃

不良事件发生后

Bp mmHg P 次/min

R 次/min T ℃

精神状况

□神志清 □有定向力 □不安 □神志清 □有定向力 □不安

□无定向力 □半昏迷 □昏迷 □无定向力 □半昏迷 □昏迷

□其他: □其他:

运动

残疾

其他说明

□独立 □辅助支持

□限制在床/轮椅

□无 □听力下降 □行动不便

□视力缺损 □其他:其他说明

□独立 □辅助支持

□限制在床/轮椅

□无 □听力下降 □行动不便

□视力缺损 □其他:

不良事件发生24小时内用药：□无□利尿剂□尼古丁/镇静□抗高血压□抗抑郁

□其他:

不良事件前采取的特殊预防措施：□无 □陪伴 □已告知 □床边扶栏 □动作设备

□标识□床边 便器 □躁动约束 □填报不良事件报告表 □其他：

不良事件发生地点：□病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所□病区外

□其他：

不良事件发生原因：□病患生理因素(□年老体弱□久病不愈□病情恶化)

□病患心理因素(□情绪不稳□精神失常) □人为因素 □医疗材料故障 □仪器故障

□设备故障□场地 □环境因素 □酒瘾 □毒瘾 □与制度有关 □与流程有关

□其他：

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损伤认可：□无明显外伤 □擦伤 □撞伤 □烧伤/烫伤 □关节脱位 □骨折 □出血

□剌伤 □挫伤 □溃烂 □其他：

不良事件目击：□无 □有，目击者：

不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）：

是否通知家属：□是 于 时 分通知家属。□否 原因:

不良事件发生时护士在病区的活动：□做治疗护理 □交接班□巡视病房□护理文书写

□其他：

不良事件发生时处理方法：(当班护士填写)

□立即通知医生，时间：于 时 分通知 医生；医生于 时 分看望患者。

□立即通知 （□科室护士长 □值夜班护士长 □行政总值班 □保安）

□收缴危险物品 □加强护理防范 □予以劝慰及支持 □请家属亲友多注意

□其他：

不良事件发生后处理方法：(科室护士长填写)

□报告护理部 □报告院感办 □报告医务部 □报告相关职能科室 □个别培训

□在职教育 □个案分析 □科室护士会讨论 □常规/流程/政策改变

□其他：

科室是否发生过类似事件：□是(本年度 次), □否

科室讨论分析：

改进意见(科室护士长填写)：

3

3

护理部意见：

报告人： 护士长： 报告时间：