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编号：□□□□□□

河北省沧州中西医结合医院新 技 术 项 目 申 报 书

技 术 名 称 ：技 术 类 别 ：技术负责人：申 报 科 室 ：申 报 日 期 ：

医务部印制

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填表说明

一、总体要求

申报书填报内容要求客观真实，除首页和签字内容外，申报书内容请按“行间距1.5倍、字号小四、字体宋体”格式填写。

二、具体要求

项目名称：要求采用专业术语表述，简明扼要，不超过25字。临床类要求按照临床专业术语填写；中医类新技术请用中医专业术语填写；器械类要求填写器械的标准名称。

技术类别：该项为选填项，各科室可根据新技术类别选择填写。

领先水平、风险等级：请参照医院印发的《新技术项目管理办法》填写。

项目费用：该项要求科室与审计科、医保部等科室核实收费名称、单次费用和报销类别。

项目负责人和参与人员：“执业范围”要按照本人执业证书上批准的范围填写；“培训经历”要填写与本技术相关的培训经历，包括培训起止时间、培训机构、培训主要内容。

新技术先进性简介、可行性分析、效益分析等，请按照表内具体要求填写。

项目负责人和科室主任对本表填写内容负责，要求审核签字后方可申报。三、附件资料

请各科室根据申报的新技术项目的具体情况，参照《新技术项目管理办法》

提供以下资料。

根据科室申报的新技术类别，需要提供的证明材料。

根据科室申报的新技术的领先水平，需要提供的证明材料。

新技术项目负责人和参与人员的执业证和职称证复印件、与新技术相关的培训结业证明。

新技术操作规范或流程

新技术应急预案

技术名称填补

技术名称

填补

医疗技术

一类技术□ 二类技术□ 三类技术□

临

空白型

床

创新

技术类别

类

改造型

分级手术

三级手术□

四级手术□

医疗技术创新

外院技术创新□

科室技术创新□

手术术式改造

外院术术改造□

科室术式改造□

中医类

填补空白型□

业务拓展型□

设备类

填补空白型□

业务拓展型□

领先水平

国内领先□

省内领先□ 市内领先□

医院首次开展□

风险等级

一级风险技术□

二级风险技术□

三级风险技术□

项目费用

收费名称

报销类别

医保□ 农合□ 其它□ 单次费用 元

培训经历其他参与

培训经历

其他参与

姓名

执业范围

参与例数

例

人员情况

培训经历

姓名

执业范围

参与例数

例

培训经历

负责人

技术职称

执业范围

培训经历

掌握程度

独立完成□ 专家指导□

参与例数

例

姓名

执业范围

参与例数

例

三、新技术先进性简介

㈠新技术原理（包括新技术采用的理论依据、技术方法、需要的仪器设备等）

㈡国内外应用与准入情况（包括新技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）

㈢新技术优势（包括新技术创新点、新技术与现有同类技术项目相比，在安全性、有效性、经济性等方面，有哪些优势）

四、新技术可行性分析

㈠项目开展需要的条件（包括开展该技术需要的科室和人员资质、相关设备、设施及其它必要条件）

⒈科室和人员资质

⒉相关设备

⒊其它必要条件

㈡适应症、禁忌症

⒈适应症

⒉禁忌症

㈢操作流程（简要写出操作流程要点）

㈣并发症或不良反应、预防措施⒈并发症或不良反应

㈣并发症或不良反应、预防措施

⒈并发症或不良反应

⒉预防措施

㈠社会效益分析

㈠社会效益分析

⒈服务人群、计划到2014年底，开展例数。

⒉临床应用效果评价的方法和指标

⒊对科室专科专病建设的意义

㈡经济效益分析

㈡经济效益分析

⒈成本投入（列出设备、耗材、人员培训等费用）

⒉预期收益

⑴直接收益（该项目单次费用×拟开展例数）

⑵间接收益（每例产生的其它费用×拟开展例数）

⒊总体经济效益评价（总投入产出比、医保农合报销、耗材使用、节能等方面进行总

体评价）

㈢提升科研能力

⒈拟发表论文（围绕新技术的应用，计划发表哪些论文，仅需要列出大致的方向和完

成时间）

⒉拟立项科研（围绕新技术的应用，计划开展哪些科研项目，仅需要列出大致的方向

和开展时间）

六、审核

项目负责人承诺

作为该项目负责人，我郑重承诺：上述填报内容客观真实，我将严格按照医院《新技术项目管理办法》的要求，确保项目顺利开展。

项目负责人签字：

年 月 日

科室

同意开展。

主任

科主任签字：

意见

年 月 日

医务部意见

同意开展。

医务部（盖章）

年 月 日

经学术委员会客观评议，

经学术委员会客观评议，

经伦理委员会认真审核，

该项技术具备开展条件，同意

该项技术符合医学伦理的相关

开展。

规定，同意开展。

学术

伦理

委员会

委员签字：

委员会

委员签字：

意见

意见

学术委员（盖章）

伦理委员（盖章）

年 月 日

年 月 日

新技术项目申报书