医务科督导检查表.docx

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专业整理.

医疗质、安全管持续改进

督导检查、反馈表

科 室

督导人员

临床科室

督导检查内容

日 期

科主任签字

检查中发现的问题 整改建议

实各项医疗质管制，重点是核心制的情况

按照医院现临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗为，临床径和单病种管的执情况的检查。

疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况

医嘱制的执情况及口头医嘱执情况合格的检查情况

对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦审核。

严格按照手术分级管权限手术

医 手术、麻醉等技术项目的分级管与执。对实施手术、麻醉、介入等高

疗 风险技术操作的卫生技术人员的检查

情况。

质 执观、入院、出院、转科、转院制，并有相应的服务程等情况检

查

控 内科十种疾病、外科 9类手术监测

制 根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病中。

三级医师负责制、查房制的实情况

院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的实。

关键环节（如危急重患者管、输血与药物管、有创诊疗操作等）的检查情况

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。

住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准

输血管 :输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价

肿瘤化疗方案实施分级管（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）

对住院时间超过30天的患者的病情讨论。

对患者的出院指导与随访记录的检查情况

住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。

医务人员手卫生监测

患者合法权保护制、医患沟通制

、医患知情同意告知制的实情

况。医患告知情况：医疗风险、病情

医 现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。

患 对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等

沟 书面知情同意。

择期手术患者在手术前完成各项术前

通 检查、病情和风险评估以及知情同意的情况

告 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗

教信仰的情况。

知 是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，

是否签署《麻醉知情同意书》

患者身份识别方式与查对制执情况

医 对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执情况。

疗 “患者安全目标的实情况

患者住院风险评估，病情变化后及出

安 院风险评估

重大手术上报审批情况

全 非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。

控 手术安全核查与手术风险评估制与程的执情况

制 手术后并发症的风险评估和预防措施到位

急诊手术绿色通道的执情况急会诊执情况

危急值报告制的执情况

邀请患者主动参与医疗安全管，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。

重点病人、特殊病人及严重反应报告情况

医疗事件上报情况

肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管及规范使用情况。

《抗菌药物管实施细则》的执情

合

况， 抗生素分级管 及使用情况

≤40%

基药使用情况≥60%

肿内药占比≤63%，心内、内 ≤55%

用

外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科

≤30%，妇科≤15%

药

特殊药品管，用药指征及合性

药械事件上报情况

对口 下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况

支援 各项义诊

传染 传染病学习培训

病管

传染病报告情况

传染病各项登记报表

双向

双向

转往上级医院情况

转诊

转往下级医院情况

应急 应急预案手册熟悉程

预案

突发事件抢救情况

科室三基三严学习

业务

院内、科内学习

急救技能培训

学习

实习、进修人员培训

法法规、制的学习，掌握情况

医疗质、安全管持续改进督导检查、反馈表

科

科

室

急诊科

日

期

督导人员

科主任签字

督导检查内容

检查中发现的问题

整改建议

业务

学习

合用药

对口支援传染

病管

1、科室三基三严学习

2、院内学习

3、急救技能培训

4、实习、进修人员培训

1、基药使用情况≥60%

2、抗生素使用情况≤30%

3、药占比≤50%

4、麻药品管

1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况

2、各项义诊

1、传染病学习培训

2、传染病报告情况

3、传染病各项登记报表

双向

转诊应急

预案

1、转往上级医院情况

2、转往下级医院情况

1、应急预案手册熟悉程

2、突发事件抢救情况

1、法法规

2、工作制、岗位职责、核心制

医

疗安全

3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急

救程

4、患者身份识别方式与查对制执情况

5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况

6、医嘱执查对及口头医嘱执情况

7、急危值报告记录情况

8、手术部位标识制执情况

9、手术安全核查