医用耗材新增或替换使用申请表.docx

医用耗材新增或替换使用申请表

*申请科室：*申请日期：

*耗材名称医保

编码

*估计月使用量

*申请新增□ *品牌申请替换□

*医保支付□ *限定支付 收费医保不支付□ 是□无□ 编码

*建议供应商

*进口□ *可收费□

国产□ 不可收费□

*最高零售限价

*联系人手机号码

*在国际□国内□上海□该产品技术有临床应用

名称

*在国内□上海□主要使用医院名称

品牌 医保编码 最高零售限价

供应商名称

目前医院内

使用的同类耗材情况

申请表应附以下附件：

1、该产品在国际、国内及上海医疗单位使用的情况说明和介绍，该产品技术应用需要配套的设备名称和人员技术准入资质要求等情况说明。

2、若该产品及技术在我院开展使用属于全国或上海地区首次的，则需提交该产品详细的技术资料、国外临床使用报告。如可获得，应提供国内外相关法律法规、技术标准、技术规范、行业指南和专家共识作为准入依据，其中涉及本产品部分需提供中文译本。

3、该产品彩色技术说明书及相关材料。

4、该产品零售价定价依据文件，医保编码授予文件。

5、若该产品是消毒产品请提供卫生安全评价报告和使用中的感控技术及医疗防护要点说明。

6、该产品的医疗器械注册证、生产单位的生产许可证、供应商的医疗器械经营许可证和营业执照。

*申请目的意义、预计风险、及使用效益分析（包括该产品与院内已有同类产品优缺点比较，如为临床使用应提供预计适应症分析）：

*申请人签名： *申请人联系方式：

科室行政主任意见：

*申请使用该产品是为了开展新技术□/改善提高技术□，经科室讨论同意使用。

*主任签名： 日期

以上内容由申请科室负责填写

医务处预审意见：（若此表申请人是护士长，则1-5条款由护理部主任审核）

1、若该产品属于全国或上海地区首次使用的，已向市卫计委医政处提出申请，并已经通过

□/未通过□审批。

2、*申请科室提出使用的依据是否合理：合理□/不合理□

3、*该产品预审通过□/不通过□。

4、*该产品的使用对医院耗占比影响：大□/一般□/不影响□

5、其他审核意见：

*签名： 日期

6、*该产品的使用是否符合医院感控要求：符合□/不符合□（6、7条款由医务处院感科审核）

7、医院感控建议使用该产品要关注的问题：

*院感科科长签名： 日期

财务处预审意见：1、*经审核确认该产品医保支付□/不支付□，限定使用范围：

财务处预审意见：

1、*经审核确认该产品医保支付□/不支付□，限定使用范围：

2、*经核准该产品医院向患者的收费单价：

3、其他审核意见：

*签名：

医院装备耗材试剂委员会秘书预审意见：

1、*该产品属于类医疗器械，有□/无□医疗器械注册证。

日期

2、*该产品属于进口□/国产□，若是国产的有□/无□生产单位的生产许可证。

3、*代理供应商的营业执照有□/无□、医疗器械经营许可证有□/无□。

4、*该申请的同类产品一年内医院内部有□/无□招标。

5、其他审核意见：

年

月

□同意使用

□不同意使用

*签名：

日开会讨论意见：

□其他

日期

*经医院装备耗材试剂委员会

*医院装备耗材试剂委员会主任签名： 日期：

1、此表内所有打“*”的内容必须填写。

2、申请科室负责收集申请产品的相关资料，作为申请表的附件一起递交给医务处。

3、各级行政部门审核时有疑问可直接与科室申请人联系，若审核不同意，请直接通知申请科室，若审核通过则处长签名后负责转交给下一个行政部门。

4、装备耗材试剂委员会秘书审核通过后，负责在每年的4月15日和10月15日前将申请表汇总，并组织医院装备耗材试剂委员会一年二次（5月中旬、11月中旬）会议，在听取申请科室说明后进行综合评估讨论、票决，大于2/3票数为通过，并由医院装备耗材试剂委员会主任签字。按会议决议确定采购方式，由采购处负责具体采购操作。

医院装备耗材试剂委员会2015年版