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2024中西医结合治疗糖尿病足

一、中医对DF的认识

1.病名

本病可归属中医“脱疽”范畴，最早由《内经》提出，《灵枢·痈疽》言“发于胫名曰兔啮疽……发于踝名曰走缓……发于足上下名曰四淫……发于足傍名曰疠疽……发于足趾名曰脱疽”。《串雅内外编》言”此症发于脚趾渐上至

膝，色黑痛不可忍，逐节脱落而死”,描述了发病部位及临床表现。

2.病因病机

《灵枢·痈疽》中言“寒气客于经络之中则血泣……肉腐则为脓”、《诸病源候论》中言“疽者，五脏不调所生也……若喜怒不测……则五脏不调”、《重订通俗伤寒论》言“非情志内伤，即邪气外侵”,此外，中医认为痰浊瘀血阻滞，脉络闭塞不通，气血不达四肢或气血虚弱，四肢失于濡养，故肢体疼痛，畏寒肢冷；淤积日久则生热，肉溃成疮；日久则正气不足，津液耗

伤，肢体末端干黑。

二、现代西方医学对DF的认识

1.定义

DF是指糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经病变和/或不同程度的血管病变造成的足部溃疡和/或深层组织破坏，伴或不伴感染；糖尿病高危足是指糖尿病患者未出现足溃疡但存在周围神经病变，不管是否存在足

畸形或周围动脉病变或足溃疡史或截肢(趾)史[1]。

2.发病机制

(1)神经病变：神经损伤是DF较早出现的症状，血糖代谢异常损伤周围和中枢神经，临床以感觉神经损伤更为多见，常出现双侧对称性的灼热、麻木、疼痛等症状[2]。(2)血管病变：多重作用使血管壁内皮破坏、弹力减退等一系列改变促使动脉粥样硬化、血管狭窄甚至闭塞，亦可造成微血管病变。(3)夏科氏关节病变：常以骨和关节的破坏、碎裂、重塑为主要病理改变，是一种无菌性炎症和进行性退变，神经损伤导致足部感觉及运动功能减退。(4)足底压力改变：神经损伤可造成足部畸形、足底脂肪垫萎缩变薄或偏移，进而使足底峰值压力增高，负重时缓冲减小，趾部位关节较其他部位更易形成溃疡[3-4]。(5)感染与截肢：根据感染部位及严重程度可分为以下不同类型：肌腱炎和骨髓炎、感染性关节炎、坏死

性筋膜炎、脓肿、肌炎、蜂窝组织炎[5],严重时截肢。

三、糖尿病足的治疗

1.糖尿病足的内科基础治疗

糖尿病足主要包括血管病变和神经病变，首先进行血糖干预，其次营养干预，保证足够的营养促进创面的愈合，对于糖尿病足合并感染时，选取全身抗菌药物治疗。糖尿病足以肢体血管病变为主时，可应用抗血小板、抗凝、改善循环类的药物；糖尿病足以周围神经病变为主时，及时应用营养神经类药物修复受损神经。当足底压力异常及出现夏柯氏关节时，及时

行关节矫形手术，选择合适支具延缓病情进展速度。

2.糖尿病足溃疡清创时机与方式

清创与血管重建时机的把握，主要与缺血、感染的判断有关。缺血性坏疽一般为干性坏疽，清创宜迟不宜早，重建血管优先；感染性坏疽一般为湿性坏疽或混合性坏疽，清创宜早不宜迟，及时的减压引流是保肢和保命的关键；合并缺血和感染的坏疽一般为混合性坏疽，应遵循的次序：减

压引流—血供重建—大清创。

3.糖尿病足肌腱变性与感染的处理

在患者存在重度感染、中度感染伴发广泛性坏疽、坏死性筋膜炎、深部(筋膜下方)脓肿、严重的下肢缺血的情况下，首先评估伤口，按照糖尿病足溃疡清创时机与方式中的处理原则，合理行外科清创引流、抗菌敷料使用等。中医分期论治，前期红肿热痛明显时可中药塌渍、金黄膏、黄

马酊等外用；中后期肉芽组织生长期可用象皮粉、生肌散、生肌玉红膏等

外用。

4.糖尿病足骨髓炎和关节感染的处理

(1)保守治疗：若确诊明确骨髓炎及关节感染，且患者不能耐受手术，可选择保守治疗，但要做可耐受范围的清创引流处理，骨髓炎及关节感染周围组织要在保留血运的情况下作切开引流，反复冲洗，骨髓炎局部可行打孔引流；坏死组织可姑息清创；处理后可行负压治疗，同时给以持

续冲洗；选择换药治疗，应选择有抗感染能力的医用功能性敷料。

(2)手术治疗：感染较重出现骨髓感染或缺血较重无法行手术改善循环而创面较大，都应考虑截肢以修复感染或坏死组织，尽可能多地保存

肢体，以便在生物力学上产生完全有弹性的残端。

5.糖尿病足生物清创

蛆虫清创治疗有清创、促生长和抗感染的作用，适用于黏连性脱落或

软坏死组织，或临床感染且对抗生素治疗无效的伤口。

6.糖尿病足其它清创方法

(1)化学清创：化学清创常使用酶类物质，如新型蛋白酶SN514只

对坏死组织起作用促进创面愈合。

(2)自溶性清创：自溶清创较为常用，将具有祛腐作用的药物涂于

创面并定时换药，发现可有效减少创面细菌数量及渗出等。

(3)超声水刀清创：利用超声波频率，以微细的高压生理盐水为载体和超声清创工具，切除坏死组织，保留正常组织，并具备选择性组织清

创能力。

7.糖尿病足伤口的敷料选择

理想的伤口敷料作为临时皮肤替代物，希望为伤口提供持久高