《2017年英国胃肠病学会胆总管结石的管理指南》摘译闫伟、郑丽玲、于弘，等(翻译)(发布时间：2017-08).pdfVIP

2022/12/7《2017年英国胃肠病学会胆总管结石的管理指南》摘译闫伟、郑丽玲、于弘，等(翻译)(发布时间：2017-08)

《2017年英国胃肠病学会胆总管结石的管理指南》摘译

闫伟、郑丽玲、于弘，等(翻译)(发布时间：2017-08)

约10%～20%有症状的胆囊结石患者同时存在胆总管结石(commonbileductstones，CBDS)，这可能导致许多健康问题，包括疼痛、黄疸、感染和急性胰腺炎。多种成像检查可以用来鉴别病

情，而CBDS的确诊处置可能涉及经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、手术或其他放射学取石方法。临床医生在诊治可疑CBDS时，也因此有了更多潜在的有效选择。英国胃肠病学会(BSG)首先在2008

年出版了1份关于CBDS处置的指南。此后，对现有证据进行了系统评估，2016年重新作了修订。

1总原则

推荐意见1：建议诊断CBDS的患者，尽可能取石，这对有症状患者益处最大(低质量证据，强烈推荐)。

原发性CBDS可在肝内、肝外胆管内形成，这在亚洲人群中最普遍，并引起复发性化脓性胆管炎。继发性CBDS起源于胆囊，并通过胆囊管进入胆管，这在欧洲患者占大多数。以下指南内容侧重于

继发性CBDS的诊断和处置。数据表明，有症状胆结石患者，CBDS患病率在10%～20%之间；术前没有怀疑CBDS的患者中，发病率明显较低，文献报告＜5%。2%～44%的胆囊内结石患者将在1

年内出现症状。与胆囊结石相比，对CBDS的自然病史了解甚少。CBDS的并发症可能危及生命，包括疼痛、部分或完全胆道阻塞导致梗阻性黄疸、胆管炎、肝脓肿、胰腺炎和继发性胆汁性肝硬

化。这些问题可以在没有征兆的情况下发生，但是并非所有患者都将遇到继发CBDS的困扰。研究证实，在腹腔镜胆囊切除术之前或之后，许多患者会自发将胆管结石排入十二指肠。一些微小未被

诊断的结石可以具有良好的自然史，选择性术中胆管造影术(introperativecholangiography，IOC)的试验结果支持此观点；未进行IOC的患者CBDS相关并发症发生率报告较低。在GallRiks研究

中，2734200例患者接受了IOC检查，3969例(11.6%)发现有1个或多个CBDS；在3828例有足够随访数据的患者中，594例(15.5%)接受了CBDS的保守治疗，而剩下的患者则推荐使用取石治疗策

略；在0～4年不等的随访期间，未处置的CBDS患者25.3%经历了不利的结果(胰腺炎、胆管炎，手术后30d内阻塞胆管或随后的症状)，而取石术患者只有12.7%有不良结果[比值比(OR)=0.44，9

5%可信区间(95%CI)：0.35～0.55]；对于直径超过4mm的CBDS患者积极治疗的益处持续存在，其中计划取石的不良结局风险为8.9%，而保守治疗患者的风险为15.9%(OR=0.52，95%CI：0.34

～0.79)。应该指出的是，在无症状患者中，尚无CBDS自然病史研究资料的对照研究，此时患者如何处置，应该基于有症状患者的资料证据以及专家的意见。

2CBDS诊断

上腹部或右上腹痛，尤其与黄疸和(或)发烧相关的症状，需警惕CBDS，急性胰腺炎患者也应考虑CBDS的存在，其中迁移至胆总管的胆结石估计有因果关系者高达50%，少数患者不存在经典症

状。因此，尽管有其他形式的处置，仍需进一步评估。

2.1腹部超声扫描(ultrasoundscanning，USS)和肝功能检查(liverfunctiontests，LFT)的作用

推荐意见2：推荐腹部USS和LFT用于疑似CBDS患者，如果结果正常，临床仍高度怀疑，不排除进一步检查(低质量证据，强烈推荐)。

USS和LFT便宜、易得、安全，因此，对于未进行CBDS评估的患者，它们可能是有用的检查。新近的一项Cochrane研究，对未进行内镜或外科手术探查的患者进行至少6个月临床随访，假设预测

概率为0.095(9.5%)，分析报告表明，45%患者显示胆总管存在块状回声物质或胆总管扩张，最后发展为CBDS；如果预测概率为0.408(40.8%)，则上升到85%。相反，在USS阴性的患者中，100

例预测概率为0.095(9.5%)，仅3%发展为CBDS；若预测概率为0.408(40.8%)，则17%表现为CBDS。LFT的结果取决于所使用的参数和临界点，但如果预测概率为0.095(9.5%)，A