某某医院全面提升医疗质量工作行动方案2023-2025年.docxVIP

某某医院全面提升医疗质量工作行动方案

(2023-2025年)

为深入贯彻党中央关于实施健康中国战略的决策部署,提高医疗服务质量和水平，切实保障患者安全，在我院贯彻落实“以病人为中心，以提高医疗服务质量为“三好一满意”活动、“方便看中医、放心用中药”主题”的医院管理年活动、改善医疗服务行动计划、等工作的基础上，为了我院质量管理在上新台阶，结合《国家医疗质量安全改进目标2022版本》、公家公立医院绩效考核、公立医院高质量发展等文件要求，建立一套适合我院多维度制度质量管理推进方案十分必要，因此医院组织医院质量管理委员会专家组进行充分论证，各职能部门通力协作下制定本行动计划。

一、总体要求

(一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，贯彻落实健康中国战略、坚持以人民为中心，以高质量发展为主题，以保障建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（POCT）质量管理，配合做好室间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。

牵头科室：医务处

协作科室：临床检验中心

18.加强病历质量管理：

以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。

牵头科室：医务处

协作科室：各临床科室主任、病案室

19、加强会诊管理：

进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。

牵头科室：医务处

协作科室：各临床科室主任、营养科、医技科室

20、提高急难危重救治效果：

医疗机构进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优先救治，加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性。进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。牵头科室：医务处

协作科室：急诊科、外科系、骨科系、心血管科、脑血管科21、强化患者安全管理：

医疗机构进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。

牵头科室：质控办

协作科空：医务处、护理部、药学部、院感科、临床及医技科空主任

22、提供优质护理：

医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。

牵头科室：护理部

协作科空：医务处、临床科室主任及各病区护士长

23、加强感染管理：

各科空认真贯落实好医院感染管理相关制度和规范。树立全员全流程医院感染控制理念。建立对医院感染重点部门、重点环节，特别是侵入性操作的安全风险控和管理机制，针对发现的问要积极开展有效的于预措施。加大医疗风险高的科室和部门的风险防力度。要按照相关要求，加强监测重点部门、重点环节、重点人群与高风险因素，降低并控制医院感染风险。

牵头科室：院感科

协作科室：医务处、临床科室主任及各病区护士长

24、全面规范临床用血管理：

进一步加强和规范全院临床用血管理，推动输血科建设，促进临床科学合理用血，保障临床用血安全。各科室要积极开展医务人员合理用血和无偿献血知识培训，完成无偿献血任务。及时开展输血效果及用血合理性评价分析院级定期检测分析和评估输血量：对输血量较大的手术种类进行术者间比较，规范临床用血行为。

牵头科室：输血科

协作科室：医务处、临床科室主任及各病区护士长

25、推进临床路径管理：

逐步扩大临床路径实施范围，将临床路径信息系统与HIS系统、PACS系统、LIS系