脑梗死护理计划.docxVIP

护理计划单

姓名： 科别：神经内科 病区：19 床号：58 住院号：

患者，男，53岁，因“突讲话语不清伴右侧肢体无力7小时”以脑梗死于-08-19由急诊收入我科，入院时患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆直径约，对光反映敏捷，T°CP89次/分R19次/分BP166/122mmhg，洼田饮水实验Ⅰ级，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力3级，带入右手背部留置针在位畅通，压疮评分18分，坠床/跌倒评分8分，自理能力33分重度依赖。遵医嘱予一级护理，病重，心电监护，吸氧，嘱24小时陪人陪护。患者住院期间血压不稳定维持在血压在144-182/98-122mmhg，予尼群地平药品应用，对症治疗后，患者血压现在血压平稳。

治疗：予以监护生命体征，吸氧，肠溶阿司匹林抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙降脂、稳定板块，

疏血通、银杏达莫活血化瘀，尤瑞克林改善侧支循环，曲克芦丁脑蛋白水解物营养脑细胞，泮托

拉唑抑酸、保护胃黏膜，甘露醇脱水降颅压及对症支持治疗。

日期

护理诊疗

护理目的，方法

评价

签名

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一、有发生脑疝的危险—与颅内压增高，脑水肿有关

护理目的：脑疝发生时能及时发现和解决

护理方法：

1、严密监测生命体征，瞳孔，神志，肢体活动，进食及大小便状况。

2、急性期病人卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸道畅通

3、观察脑疝的前驱症状：激烈头痛，喷射性呕吐，进行性血压升高，烦躁不安，及时告知医生4、遵医嘱使用脱水剂，使用脱水剂时绝对快速滴入，以达成脱水降颅内压的作用

5、备齐急救药品和器材，做好随时急救的准备

至08月26号患者未发生脑疝

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二、有受伤的危险—跌倒/坠床评分8分

护理目的：患者在住院期间不发生跌倒、坠床意外

护理方法：

1、向患者进行入院环境介绍，使其熟悉病区环境，予以跌倒、坠床风险评定。

2、发病早期，肌力有进一步下降的可能，需亲密监测肌力变化，告知患者现在肌力状况不能下床

活动。

至08月26号患者未发生坠床、跌倒等意外

3、予以患者加用床档，避免患者床上活动时发生坠床。

保持病室整洁，物品固定放置，热水瓶放于远离患者位置，避免烫伤。

4、下床活动时应循序渐进，先床边站立，避免跌倒，后进行床旁5、活动，逐步扩大活动范畴。下床活动时应穿防滑鞋，衣裤合身，避免过长，在楼道中活动时应扶稳扶手，保持地面清洁无水。辅助患者行走时，照顾者应站在

患者患侧稍后15cm处，方便发生危险及时协助。

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三、有出血的危险—与使用抗凝、抗血小板药品治疗有关

护理目的：做好护理及监测，避免出血的发生

护理方法：

1、患者忽然出现意识障碍或头痛、肢体肌力下降、昏迷等症状，立刻告知医生，警惕颅内出血发生。2、监测有无消化道、口腔、牙龈、皮下黏膜等部位的出血。

3、定时监测血常规、凝血功效，出现异常告知医生，必要时停止使用抗凝剂。

4、予以患者翻身、口腔护理及皮肤穿刺时需要动作轻柔，避免皮下出血造成瘀斑发生。穿刺后按压较长时间，避免出血。

一旦发生血尿，立刻停止使用抗血小板聚集药品

至08月26号患者住院期间未发生出血

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四、气体交换受损—与气体流速受限、气道阻力增加有关、意识障碍

护理目的：患者呼吸顺畅、无胸闷、气促

护理方法：

1、亲密观察血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀等状况。针对哮喘患者凌晨发作和加重特点，要加强后午夜床旁巡视。

2、理解患者复发哮喘的病因和过敏源，避免诱发因素。将患者安置在干净、温暖、光线充足、通

至08月26号患者住院期间呼吸顺畅、无胸闷、气促

风良好的病房，病室内没有刺激性气味，不铺地毯，不放花草，采用湿式清扫，避免扫地和整顿床铺时尘土飞扬，病室物体表面定时消毒，避免用刺激性气味强的消毒液。

3、发作时要取适宜体位，半卧位或坐位，衣着宽松、温暖。

4、按医嘱给与低流量吸氧。

5、予清淡、易消化、高营养的食物，劝其少食多餐，避免过饱、太甜、太咸，过于油腻的食物摄入。对有某食物过敏者劝其忌食。6、指导患者进行腹式呼吸法、缩唇呼吸法等呼吸功效锻炼，以改善肺通气。

7、按医嘱定时给药，并注意评定其效果及不良反映。

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五、应激性溃疡--脑梗死并发症

护理目的：有发生应激性溃疡的可能

护理方法：

1、严密观察病情变化，采用对应的保护防止方法。

2、合理的营养支持，饮食避免过冷过热。

3、保护胃黏膜，遵医嘱使用胃黏膜保护剂及防止性应用抗生素抗感染。

4、注意监测胃液或粪便潜血实验。

08月26号患者住院期间未发生应激性溃疡

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六、皮肤完整性受损

----与长久卧床有关

护理目的：保持皮肤完整不发生压疮

护理方法:

1、保持床单位的清洁、干燥，及时更换汗